Мотивированное решение

Решение

Именем Российской Федерации

10 июня 2019 года г. Москва

Замоскворецкий районный суд г. Москвы в составе председательствующего судьи Рубцовой Н.В.,

при секретаре Никитюке В.Р.

с участием прокурора Грашина Р.Р.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №2-2634/2019 по иску Яковченко … к СПАО «Ингосстрах» о взыскании денежных средств

УСТАНОВИЛ:

Истец Яковченко Ю.Н. обратился в суд с исковым заявлением к ответчику СПАО «Ингосстрах» о взыскании страхового возмещения в размере 101 460 руб. В обоснование исковых требований указал, что, в период действия Договора страхования обратился в СПАО «Ингосстрах» с заявлением о согласовании оплаты госпитализации и операции по септопластике с коррекцией внутриносовых структур в рамках договора ДМС № 2278/17 (Полис № Пр4233173, срок действия полиса с 15.07.2017 по 30.06.2019). Ответчик отказал в оплате госпитализации и операции.

Посчитав, что ответчик исполнил свои обязательства ненадлежащим образом, Истец Яковченко Ю.Н. обратился с настоящим иском в суд и просил с взыскать с ответчика СПАО «Ингосстрах» страховое возмещение в размере 101 460 руб. В судебное заседание Истец- Яковченко Ю.Н. явился, поддержал заявленные исковые требования в полном объеме. Представитель ответчика СПАО «Ингосстрах» по доверенности Зеликин В.Л., в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, представленным в письменных возражениях. Указал, что отказ в оплате госпитализации и операции вызван тем, что выбранная Истцом клиника ФГБУ НКЦО ФМБА России нет в программе «Плановая и экстренная помощь».

Выслушав объяснения сторон, исследовав письменные материалы дела, проверив и изучив материалы дела, выслушав заключение прокурора, суд приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между СПАО «Ингосстрах» и ПАО «Юнипро» заключен договор добровольного медицинского страхования № 2278/17 (далее – Договор) от 30.06.2017. Приложение № 4 к Договору- это список застрахованных лиц, Приложение № 2 к Договору - программы страхования (планы), согласно которым, осуществляется Страхование.

Истец застрахован по программе «плановая экстренная медпомощь» по плану 3С5.

В период действия Договора страхования Истец обратился в СПАО «Ингосстрах» с заявлением о согласовании оплаты госпитализации и операции по септопластике с коррекцией внутриносовых структур.

Ответчик отказал в оплате госпитализации и операции указав на то, что выбранная Истцом клиника ФГБУ НКЦО ФМБА России нет в программе «Плановая и экстренная помощь». В связи с чем, Истцом самостоятельно оплачены расходы на подготовку к операции и ее проведение в размере 101 460 руб.

В соответствии с ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом РФ и настоящим и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

В силу ст. 929 Гражданского Кодекса Российской Федерации по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор страхования (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

В соответствии с п.2. ст. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

В силу положений п. 1 ст. 943 Гражданского Кодекса Российской Федерации «условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования)».

В соответствии с п. 2 ст. 943 Гражданского Кодекса Российской Федерации «условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре».

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходил из следующего:

Между СПАО «Ингосстрах» и ПАО «Юнипро» заключен договор добровольного медицинского страхования № 2278/17 (далее – Договор) от 30.06.2017. Приложение № 4 к Договору- это список застрахованных лиц, Приложение № 2 к Договору - программы страхования (планы), согласно которым, осуществляется Страхование.

Истец застрахован по программе «плановая экстренная медпомощь» по плану 3С5.

В период действия Договора страхования Истец обратился в СПАО «Ингосстрах» с заявлением о согласовании оплаты госпитализации и операции по септопластике с коррекцией внутриносовых структур в выбранной им самостоятельно клинике - ФГБУ НКЦО ФМБА России.

В соответствии с представленными в материалы дела документами Истцом самостоятельно оплачены расходы на подготовку к операции (компьютерная томография носовых пазух и консультация хирурга-лора) в сумме 3200 руб. и 3000 руб.; затраты на операцию и госпитализацию в размере 92 660 руб.; затраты на инъекции антибиотиков в сумме 2600 руб. Всего Истцом были понесены расходы на сумму 101 460 руб.

СПАО «Ингосстрах» обосновано отказало в оплате госпитализации и операции указав на то, что плановая госпитализация в рамках программы ДМС «Плановая и экстренная стационарная помощь» (Приложение № 2 к Договору), осуществляется в стационар из числа указанных в договоре страхования. Данное условие предусмотрено п .2.5 Программы ДМС.

Согласно п. 3.1 «Правил добровольного медицинского страхования» (далее – Правила страхования), объектами добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их.

В соответствии с п. 4.3. Правил, страховым случаем является обращение Застрахованного в течение срока действия договора ДМС в медицинское и иное учреждение из числа предусмотренных договором страхования или согласованных со Страховщиком, для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в программу, по поводу ухудшения состояния здоровья и/или состояния, а также обстоятельств, требующих оказания медицинской помощи (в том числе беременность и услуги по родовспоможению) и повлекших возникновение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной Застрахованному, а также обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

Отказ Страховщика суд находит обоснованным, так как, условиями договора по плану страхования зафиксирован перечень клиник, который можно найти в Приложении № 2 к договору страхования. Лечебное учреждение, выбранное Истцом - ФГБУ НКЦО ФМБА России не входит в этот перечень и не согласовано Ответчиком, что следует из ответа СПАО «Ингосстрах» в адрес Истца от 08.04.2019 № И-ДМС-3-50/3829. В связи с чем исковые требования удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Решил:

Отказать Яковченко …. в удовлетворении требований к СПАО «Ингосстрах» о взыскании денежных средств, затраченных на лечение.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Московский городской суд через Замоскворецкий районный суд г. Москвы в течение месяца с момента изготовления решения в окончательной форме.

Судья: Н.В.Рубцова