Решение

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

10 декабря 2019 года г. Москва

Дорогомиловский районный суд г. Москвы в составе

председательствующего судьи Гусаковой Д.В.,

при секретаре Белкиной Д.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-3832/2019 по исковому заявлению Кузьминой Раисы Николаевны к ООО «Зетта-Страхование» о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратилась в суд с уточненным иском к ответчику, мотивирую свои требования тем, 01.03.2019 г. между Кузнецовой Ириной Вадимовной (Страхователь) и страховой компанией ООО «Зетта Страхование» заключен договор медицинского страхования, в подтверждение чего Страховщиком оформлен и выдан страховой полис путешественника от 01.03.2019 г. № ххх, в соответствии с условиями которого лицами, застрахованными от страховых рисков, наступивших на о. Кипр в период действия полиса с 19.05.2019 г. по 12.06.2019 г. являются Кузнецова Ирина Вадимовна и члены ее семьи мать - Кузьмина Раиса Николаевна, несовершеннолетняя дочь - Кузнецова София Данииловна, при этом размер страховой суммы на каждое застрахованное лицо составляет ххх евро при переводе в российский рубль, по официальному курсу ЦБ РФ на момент покупки 31.05.2019 г. составила ххх руб. Согласно полису № ххх выгодоприобретателем по Договору страхования является Кузьмина Раиса Николаевна. Так, у истца в период отдыха за границей на о. Кипр 24.05.2019 г. начались внезапные приступообразные боли с левой стороны (боль в руке, шее, челюсти), боли продолжались несколько дней, в связи с чем, 28.05.2019 г. в 17:30 часов истец в соответствии с условиями договора страхования обратилась в сервисную компанию АР Companies, представитель сервисного центра сказал, ожидать уведомления от клиники в г. Лимассол, после чего с истцом связалась врач-терапевт др. Деспо и на следующий день 29.05.2019 г. истец явилась в клинику «ххх.» на прием. На приеме истца осмотрела врач-терапевт др. Деспо и поставила ей предварительный диагноз - невралгия, вместе с тем и с целью исключения у Истца сердечного приступа ее осмотрел и направил на ЭКГ сердца врач-кардиолог др. Продромос. Результаты ЭКГ показали патологию в работе сердца, в связи, с чем врач сделал забор крови у Истца на анализы, после чего Истец отправилась домой. Вечером того же дня Истцу позвонила врач-терапевт др. Деспо и сообщила, что анализ крови с отклонениями от нормы и необходимо сделать повторный анализ крови и повторное ЭКГ. На следующий день 30.05.2019 года Истец приехала в клинику, где ей было проведено повторное ЭКГ, по результатам которого врач-кардиолог поставил Истцу диагноз острый ххх без подъема сегмента ххх и сказал, что ей необходимо срочно провести ангиографию сосудов и далее операцию по коронарному стентированию. При этом, перелет в Россию врач-кардиолог истцу категорически запретил, в связи с высочайшей вероятностью летального исхода. С учетом вышеизложенного истец 30.05.2019 года связывалась с представителем страховой компании «Зетта Страхование», с целью уведомления последней о наступлении страхового события, однако представитель страховой компании, сославшись на договор правил страхования, объяснила, что любые исследования и операции на сердце и сосудах не являются страховым случаем и, следовательно, расходы на проведение данных медицинских мероприятий не покрываются средствами страховой компании. Однако, стояла острая необходимость в проведении данного исследования, и истец согласилась на проведение ангиографии за счет собственных средств, которая показала сужение трех сосудов и необходимость срочного проведения коронарного стентирования. таким образом 30.05.2019 года истцу было проведено коронарное стентирование, после чего 01.06.2019 г. истец была выписана из клиники. Согласно выставленному истцу клиникой ИГИА (ххх) счету, истец понес медицинские расходы в сумме ххх евро 02 евроцента, что равняется, при переводе в рубли по официальному курсу ЦБ РФ на дату оплаты 31.05.2019 г. (1 евро = хх руб.) ххх руб. ххх коп, из которых расходы на ангиографию составили ххх евро, что равняется, при переводе в рубли по официальному курсу ЦБ РФ на дату оплаты 31.05.2019 г. (1 евро = ххх руб.) ххх руб.; расходы на проведение коронарного стентирования составили ххх евро, что равняется, при переводе в рубли по официальному курсу ЦБ РФ на дату оплаты 31.05.2019 г. (1 евро = ххх руб.) ххх руб. Истец считает, что поскольку коронарное стентирование и ангиография не является страховым случаем, и в случае невозможности выделить из общего счета стоимость конкретной указанных манипуляций, их стоимость принимается равной двум дням госпитализации (день проведения операции и последующий) и вычитается из суммы итогового счета за госпитализацию. Таким образом, ответчик обязан выплатить истцу страховое возмещение за вычетом стоимости проведенных манипуляций ххх ххх-ххх =ххх руб. ххх коп. Между тем, отказывая в выплате страхового возмещения ответчик не определил, входят ли в состав медицинских расходов какие-либо расходы, не связанные с проведением манипуляций (ангиография/ коронарное стентирование). Вышеуказанное бездействие ответчика нарушает права истца и не позволяют ему реализовать свое законное право на получение от ответчика страхового возмещения на понесенные истцом медицинские расходы не связанные с проведением манипуляций (ангиография/ коронарное стентирование), которые не являются страховыми случаями. На основании изложенного истец просит суд взыскать с ответчика в свою пользу страховое возмещение в размере. хххххх руб. ххх коп.; проценты за неправомерное удержание страхового возмещения в размере 2 ххх руб. ххх коп.; штраф за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения в размере 50 % от присужденной суммы; компенсацию морального вреда в размере ххх руб.; дополнительные расходы на общую сумму хх руб. ххх коп.; расходы на оплату услуг представителя в размере ххх руб.

Истец Кузьмина Р.Н. в судебное заседание не явилась, обеспечила явку своего представителя по доверенности ххх который в судебном заседании уточненные исковые требования поддержал, просил их удовлетворить в полном объеме.

Представитель ответчика по доверенности ххх в судебное заседание явился, исковые требования не признала, основываясь на доводы письменного возражения на иск, согласно которому, в иске просит отказать в полном объеме, поскольку оказанные истцу медицинские услуги не входит в число страховых случаев, а следовательно, оснований для выплаты страхового возмещения нет.

Выслушав представителей сторон, изучив письменные материалы дела и представленные доказательства, суд считает исковые требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

В соответствии с. п. 2 ст. ГК РФ, граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

Согласно ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора, Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

В судебном заседании установлено, что 01.03.2019 г. между Кузнецовой Ириной Вадимовной (Страхователь) и страховой компанией ООО «Зетта Страхование» заключен договор медицинского страхования, в подтверждение чего Страховщиком оформлен и выдан страховой полис путешественника от 01.03.2019 г. № ххх, в соответствии с условиями которого лицами, застрахованными от страховых рисков, наступивших на о. Кипр в период действия полиса с 19.05.2019 г. по 12.06.2019 г. являются Кузнецова Ирина Вадимовна и члены ее семьи мать - Кузьмина Раиса Николаевна, несовершеннолетняя дочь - Кузнецова София Данииловна, при этом размер страховой суммы на каждое застрахованное лицо составляет ххх евро при переводе в российский рубль, по официальному курсу ЦБ РФ на момент покупки 31.05.2019 г. составила ххх руб.

Данный договор заключен в соответствии с заключен в соответствии с Правилами комбинированного страхования путешественников от 21.09.2018 г.

В соответствии с п. 4.1.2.8 Правил комбинированного страхования путешественников от 21.09.2018 г., по риску страхования медицинских и иных расходов не является страховым случаем расходы на ангиографию, а также расходы по оплате хирургических вмешательств на сердце и сосудах (ангиопластика, стентирование, шунтирование, аорто-коронарное шунтирование и другие высокотехнологические кардиохирургические операции), даже при наличии медицинских показаний к их экстренному проведению. В случае невозможности выделить из общего счета стоимость вышеуказанных манипуляций их стоимость принимается равной двум дням госпитализации (день проведения операции и последующий) и вычитается из суммы итогового счета за госпитализацию.

Как следует из искового заявления, в период отдыха за границей на о. Кипр 24.05.2019 г. у истца начались внезапные приступообразные боли с левой стороны (боль в руке, шее, челюсти), боли продолжались несколько дней, в связи с чем, 28.05.2019 г. в 17:30 часов истец в соответствии с условиями договора страхования обратилась в сервисную компанию АР Companies, представитель сервисного центра сказал, ожидать уведомления от клиники в г. Лимассол, после чего с истцом связалась врач-терапевт др. Деспо и на следующий день 29.05.2019 г. истец явилась в клинику «хххх.» на прием. На приеме истца осмотрела врач-терапевт др. Деспо и поставила ей предварительный диагноз - невралгия, вместе с тем и с целью исключения у Истца сердечного приступа ее осмотрел и направил на ЭКГ сердца врач-кардиолог др. Продромос. Результаты ЭКГ показали патологию в работе сердца, в связи, с чем врач сделал забор крови у Истца на анализы, после чего Истец отправилась домой. Вечером того же дня Истцу позвонила врач-терапевт др. Деспо и сообщила, что анализ крови с отклонениями от нормы и необходимо сделать повторный анализ крови и повторное ЭКГ. На следующий день 30.05.2019 года Истец приехала в клинику, где ей было проведено повторное ЭКГ, по результатам которого врач-кардиолог поставил Истцу диагноз острый коронарный синдром/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и сказал, что ей необходимо срочно провести ангиографию сосудов и далее операцию по коронарному стентированию. При этом, перелет в Россию врач-кардиолог истцу категорически запретил, в связи с высочайшей вероятностью летального исхода. С учетом вышеизложенного истец 30.05.2019 года связывалась с представителем страховой компании «Зетта Страхование», с целью уведомления последней о наступлении страхового события, однако представитель страховой компании, сославшись на договор правил страхования, объяснила, что любые исследования и операции на сердце и сосудах не являются страховым случаем и, следовательно, расходы на проведение данных медицинских мероприятий не покрываются средствами страховой компании. Однако, стояла острая необходимость в проведении данного исследования, и истец согласилась на проведение ангиографии за счет собственных средств, которая показала сужение трех сосудов и необходимость срочного проведения коронарного стентирования. таким образом 30.05.2019 года истцу было проведено коронарное стентирование, после чего 01.06.2019 г. истец была выписана из клиники.

Согласно прилагаемым к исковому заявлению счетам клиники ИГИЛ (УСЛА ххх) истец понес медицинские расходы в размере ххх евро, а именно:

1) ххх евро по счету клиники ИГИА (ххх) от 01.06.2019 г.,

2) ххх евро - анализ крови на креатинин (creatinine serum) от 30.05.2019 г.,

3ххх евро расходы на ангиографию.

26.06.2019 г. Кузьмина И.В. обратилась к ответчику с заявлением о компенсации оплаченных медицинских услуг и дополнительных расходов, оказанных ее матери Кузьминой Р.Н.

Согласно ответа ООО «Зетта-Страхование» от 22.07.2019 г., страховщик отказал в выплате страхового возмещения, поскольку в соответствии с п. 4.1.2.8 Правила комбинированного страхования путешественников от 21.09.2018 по риску страхования медицинских и иных расходов не является страховым случаем расходы на ангиографию, а также расходы по оплате хирургических вмешательств на сердце и сосудах (ангиопластика, стентирование, шунтирование, аорто-коронарное шунтирование и другие высокотехнологические кардиохирургические операции), даже при наличии медицинских показаний к их экстренному проведению, а дополнительные расходы не предусмотрены договором страхования.

Истцом ко взысканию заявлено страховое возмещение за вычетом стоимости проведенных манипуляций по коронарному стентированию и ангиографии в размере ххх руб. = ххх руб. -ххх руб. ххх руб.

Счет клиники ИГИА (ххх) от 01.06.2019 на сумм ххх евро полностью отражает расходы на кардиохирургическое вмешательство - проведение коронарного стентирования, в том числе расходы, сопутствующие непосредственному проведению данной манипуляции, такие как размещение в палате, проведение необходимых для операции анализов крови и мочи, кардиограмма, а также различные расходные материалы (медицинские перчатки, катетеры, канюли, принадлежности для внутримышечных инъекций и т.д.). Истец исключает из данного счета только непосредственно расходы на проведение манипуляции - проведение коронарного стентирования (ххх евро) и на коронарную ангиографию (ххх евро).

Сумма 14.40 евро - анализ крови на креатинин (ххх). Креатинйн - конечный продукт креатин-фосфатной реакции. Креатинин образуется в мышцах и затем выделяется в кровь. Креатинин участвует в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Из организма креатинин выводится почками с мочой, поэтому креатинин (его количество в крови) - важный показатель деятельности почек.

Необходимость проведения данного анализа для диагностики состояния сердечно-сосудистой системы, и постановки диагноза инфаркт миокарда, по нашему мнению отсутствует. Либо оплата данного анализа входит в стоимость первичного приема врача и оплату анализов от 29.05.2019 (200 евро, уже оплачено ответчиком).

Расходы на ангиографию в размере ххх евро в силу п. 4.1.2.8 Правил страхования также не подлежат возмещению даже при наличии медицинских показаний к их экстренному проведению.

Согласно ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

В соответствии со ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В соответствие со ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствие со ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Как следует из полиса путешественника № ххх и не оспаривается стороной истца, подписывая договор, страхователь Кузьмина И.В. согласилась с тем, что к отношениям сторон применяются Правилами комбинированного страхования путешественников от 21.09.2018 г., в соответствии с которыми, медицинские услуги связаны с высокотехнологическими кардиохирургическими операциями и в соответствии с Правилами страхования не относятся к страховому случаю

Таким образом, поскольку Правила комбинированного страхования путешественников от 21.09.2018 г. не противоречит действующему законодательству, учитывая, что ГК РФ и ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» допускают возможность включить в договор добровольного страхования перечень событий, которые не являются страховыми случаями, а истец согласился на заключение договора на предложенных условиях, по мнению суда, при указанном выше событии страховой случай не наступил, в связи с чем, оснований для выплаты страхового возмещения в рассматриваемом случае не возникло, а следовательно исковые требования Кузьминой Р.Н. подлежат отклонению в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требования Кузьминой Раисы Николаевны к ООО «Зетта-Страхование» о взыскании денежных средств - отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд через Дорогомиловский районный суд города Москвы в течение одного месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

Судья Д.В. Гусакова

Мотивированное решение изготовлено 24.12.2019 г.