Мотивированное решение

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

дата адрес

Головинский районный суд адрес в составе председательствующего судьи фио,

при секретаре фио,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-3658/20

по иску фио Романи Корнелиевича к наименование организации о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа,

У С Т А Н О В И Л

фио обратился в суд с иском к наименование организации о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа и, уточнив исковые требования, просил взыскать страховое возмещение в сумме сумма, неустойку в размере сумма, компенсации морального вреда в размере сумма, штрафа в сумме 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, мотивируя свои требования тем, что дата между фио и наименование организации был заключен договор страхования № 213223064607719 по программе «Зрелое решение». В соответствии с разделом 4 договора к страховым рискам отнесена травма (п. 4.5). Срок страхования: дата, с время дата по время дата. Страховая сумма составляет сумма Страховая премия в размере сумма уплачена дата путем перечисления денежных средств на расчетный счет страховщика. Общая сумма страховой премии на дата составляет сумма и продолжает оплачиваться ежемесячно. дата фио была получена травма в результате несчастного случая. дата подано заявление на страховую выплату по риску «Временная утрата трудоспособности/временное расстройство здоровья/травма» с приложением подтверждающих документов. дата наименование организации в адрес застрахованного лица направлено письмо за № 3686/20 о предоставлении дополнительных документов, а именно: заверенные работодателем копии листков нетрудоспособности за период лечения травматического повреждения; медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04) или выписку из медицинской карты амбулаторного больного (форма 027/у), содержащую информацию об имевшихся заболеваниях и травмах до заключения договора страхования за период с дата по дата. Соответствующие документы в полном объеме были переданы дата. дата наименование организации направляет электронное письмо через личный кабинет страхователя, в котором сообщает истцу о том, что представленная медицинская карта не содержит данных об обращениях за дата. При первичном обращение о страховом случае истцом была передана заверенная копия медицинской карты № 1002076201 в адрес страховщика, которая отражает состояние здоровья истца с дата. дата фио направил страховщику претензию, в которой указал на необоснованность и противозаконность действий страховщика по затягиванию сроков рассмотрения заявления о наступлении страхового случая. Письмом от дата за № 4329/20 наименование организации сообщило, что страховщик не располагает достаточным объемом информации для принятия решения о признании/непризнании случая страховым, страховщиком принято решение о проведение дополнительной проверки факта и обстоятельств получения травмы. Ушиб головного мозга при непрерывном лечении общей длительностью не менее 28 дней и включающем стационарное продолжительностью не менее 14 дней является страховым случаем, влекущим за собой страховую выплату согласно пп. 01022 Таблицы № 1 размеров страховых выплат по страховому риску «ТРАВМА» в размере 10%. Субдуральная гематома также является страховым случаем, влекущим за собой страховую выплату согласно пп. 01032 Таблицы № 1 размеров страховых выплат по страховому риску «ТРАВМА» в размере 25%. Поскольку в соответствии с договором страхования от дата № 213223064607719 страховая сумма составила сумма, то сумма страховой выплаты составит 35%, что составляет сумма Расчет неустойки стоит вести с момента получения дополнительно запрошенных документов и срока их рассмотрения, даты выплаты дата.

В судебном заседании представитель истца по доверенности фио исковые требования поддержал по доводам иска.

Представитель ответчика наименование организации в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, представитель по доверенности фио представил письменные возражения, в которых просил отказать в удовлетворении исковых требований в полном размер, в случае удовлетворения исковых требований просил применить ст. 333 ГК РФ в части взыскания штрафных санкций, просил рассмотреть дело в отсутствие представителя ответчика. Возражения представителя ответчика мотивированы тем, что истец не сообщил страховщику всех известных ему обстоятельств о состоянии его здоровья, для выплаты по страховому риску «Травмы» согласно пп. 01022 Таблицы №1 должно быть реализовано обязательное условие – непрерывное лечение общей длительностью не менее 28 дней, данный пункт в части размеров страховых выплат по страховому риску «Травма» (10%) не может быть применен при расчете выплаты.

Суд, выслушав представителя истца, проверив и изучив материалы дела, считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со , ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требования закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком). Договор личного страхования является публичным договором (статья 426).

Согласно ст. 934 ГК РФ 1. По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

2. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица.

Договор личного страхования в пользу лица, не являющегося застрахованным лицом, в том числе в пользу не являющегося застрахованным лицом страхователя, может быть заключен лишь с письменного согласия застрахованного лица. При отсутствии такого согласия договор может быть признан недействительным по иску застрахованного лица, а в случае смерти этого лица по иску его наследников.

Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: 1) о застрахованном лице; 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); 3) о размере страховой суммы; 4) о сроке действия договора.

Согласно ст. 943 ГК РФ 1. Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

2. Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

3. При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

4. Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу настоящей статьи для него необязательны.

Согласно ст. 944 ГК РФ 1. При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

2. Если договор страхования заключен при отсутствии ответов страхователя на какие-либо вопросы страховщика, страховщик не может впоследствии требовать расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены страхователем.

3. Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 1 настоящей статьи, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных пунктом 2 статьи 179 настоящего Кодекса.

Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали.

Согласно п. 1 ст. 947 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.

Согласно п. 1 ст. 954 ГК РФ под страховой премией понимается плата за страхование, которую страхователь (выгодоприобретатель) обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, которые установлены договором страхования.

Согласно ст. 961 ГК РФ 1. Страхователь по договору имущественного страхования после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя. Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, оно должно быть сделано в условленный срок и указанным в договоре способом.

Такая же обязанность лежит на выгодоприобретателе, которому известно о заключении договора страхования в его пользу, если он намерен воспользоваться правом на страховое возмещение.

2. Неисполнение обязанности, предусмотренной пунктом 1 настоящей статьи, дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.

3. Правила, предусмотренные пунктами 1 и 2 настоящей статьи, соответственно применяются к договору личного страхования, если страховым случаем является смерть застрахованного лица или причинение вреда его здоровью. При этом устанавливаемый договором срок уведомления страховщика не может быть менее тридцати дней.

Согласно ст. 3 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, настоящим Законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Согласно п. 2 ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» объектами страхования от несчастных случаев и болезней могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни (страхование от несчастных случаев и болезней).

Согласно ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» 1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

2. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Как установлено судом, дата между фио и наименование организации был заключен договор страхования № 213223064607719 по страховой программе «Зрелое решение» (л.д.13-17). Согласно п. 10 неотъемлемой частью договора страхования являются следующие документы: Полисные условия страхования жизни с участием в прибыли (пенсионный продукт) (в редакции, действующей на дату заключения договора страхования) и Дополнительные условия №1, №2, №3 к ним, Приложение №1 к договору страхования – график уплаты страховых взносов, размер страховой суммы по риску «Смерть» по любой причине, Приложение №2 к договору страхования – размер выкупной суммы, Приложение №3 к договору страхования – страховые суммы, величина аннуитентного платежа при конверсии. Пунктом 4.5 договора страхования предусмотрен страховой риск «Травма» (п.5.1.5 Полисных условий, Таблица №1 размеров страховых выплат по страховому риску «Травма»), страховая сумма по данному риску установлена в размере сумма Согласно п. 5 срок действия страхования дата, с время дата по время дата. Согласно п. 6 страховая премия подлежит оплате ежемесячно страховыми взносами в сумме сумма с дата по дата. В п. 8 договора страхования страхователем представлена информация о состоянии своего здоровья и иных обстоятельствах, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления.

Во исполнение договора страхования фио оплачивает страховые взносы суммами, предусмотренными договором (л.д.25-33).

дата фио была получена травма в результате несчастного случая. Согласно выписного эпикриза №5335 ГБУ Клиническая больница №1 адрес находился на стационарном лечении с дата по дата, клинический диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней тяжести, острая пластинчата субдуральная гематома правой лобно-височной области, ссадина височной области справа. Анамнез болезни: со слов больного и доставивших травма получена в результате падения с велосипеда, ударившись об бетонный бордюр около 20 мин. назад. Со слов больного события травмы не помнит, очевидцами доставлен в приемное отделение (л.д.22).

дата фио подано заявление страховщику на страховую выплату по риску «Временная утрата трудоспособности/временное расстройство здоровья/травма» с приложением подтверждающих документов (л.д.21).

дата наименование организации направило в адрес фио письмо за № 3686/20, которым сообщило, что представленных документов для принятия решения о страховой выплате недостаточно. В соответствии с п. 12.9 Полисных условий страхования жизни с участием в прибыли (пенсионный продукт), на основании которых заключен договор страхования, для принятия решения по заявленному событию необходимо дополнительно представить: медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04) или выписку из медицинской карты амбулаторного больного (форма 027/у), содержащей информацию об имевшихся до заключения договора страхования заболеваниях и травмах, а также о датах всех обращений, диагнозов, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения в течение всего периода наблюдения (из лечебных учреждений по месту жительства (всех мест проживания), месту регистрации (всех мест регистрации), включая лечебные учреждения, оказывавшие медицинскую помощь в рамках договоров обязательного и добровольного медицинского страховании, куда фио обращался за лечением в 2018-2020гг.; заверенные работодателем копии листков нетрудоспособности за период лечения травматического повреждения (л.д.20).

дата фио были предоставлены дополнительные документы страховщику.

дата наименование организации направило в адрес фио письмо за № 4324/20 о том, что несмотря на полученные страховщиком дополнительные документы касательно события (травмы), произошедшего дата, в настоящее время страховщик не располагает достаточным объемом информации для принятия решения о признании/непризнании случая страховым, в связи с чем страховщиком принято решение о проведении дополнительной проверки факта и обстоятельств получения травмы, срок рассмотрения вопроса о страховой выплате увеличивается до получения страховой компанией необходимых документов (л.д.18). Указанным письмом непосредственно у фио какие-либо дополнительные документы не запрошены, в электронном письме наименование организации сообщает, что был направлен письменный запрос в адрес №45 ДЗМ (л.д.19).

дата фио направил страховщику претензию, в которой указал на необоснованность и противозаконность действий страховщика по затягиванию сроков рассмотрения заявления о наступлении страхового случая.

Согласно п. 2.27 Полисных условий страхования жизни с участием в прибыли (пенсионный продукт) несчастный случай – внезапное, случайное, непреднамеренное, кратковременное внешнее по отношению к застрахованному лицу событие, повлекшее за собой телесное повреждение или иное нарушение внутренних и/или внешних функций организма застрахованного лица, или смерь застрахованного лица, не являющееся следствием болезни, и произошедшее в течение срока страхования независимо от воли страхователя/застрахованного лица и/или выгодоприобретателя. Несчастным случаем является, если иное не указано в договоре страхования: 2.27.1. событие, вследствие которого была получена любая травма, в том числе ушиб мозга, сотрясение мозга, ушиб внутренних органов, полная или частичная потеря органов, вывих, перелом (за исключением патологического вывиха/перелома), ранение, разрыв, ожог (термический, химический), обморожение, поражение электрическим током. Согласно п. 2.30 Полисных условий травма – телесные повреждения, полученные застрахованным лицом в течение срока страхования в результате несчастного случая, установленные квалифицированным врачом и зафиксированные в медицинской документации. Согласно п. 5.2, п. 5.2.5 Полисных условий по страховому риску «Травма» страховым случаем может быть признана полученная застрахованным лицом травма из числа перечисленных в «Таблице определения размера страховой выплаты по страховому риску «Травма» (Приложение №5 к Полисным условиям), исключая события, указанные в п.5.3 Полисных условий. Согласно п. 01030 и п. 01032 Приложения №5 к Полисным условиям «Таблице определения размера страховой выплаты по страховому риску «Травма» внутричерепное травматическое кровоизлияние: субдуральная гематома является страховым риском и предусматривает страховую выплату в размере 25% от страховой суммы (л.д.54).

Оценивая доказательства в их относимости, допустимости, достоверности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, принимая во внимание то обстоятельство, что в период действия договора страхования в результате несчастного случая произошел страховой случай, застрахованный по риску «Травма», страховщиком по указанному страховому случаю страховая выплата не произведена, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований о взыскании страхового возмещения в сумме сумма (страховая сумма сумма х 25% = сумма) и требований о взыскании неустойки за просрочку выплаты страхового возмещения. В силу положений ст. 333 Гражданского кодекса РФ с учетом принципа разумности и справедливости, учитывая, что требуемая сумма неустойки явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд считает возможным снизить размер неустойки до суммы сумма

Доводы представителя ответчика о том, что истец не сообщил страховщику всех известных ему обстоятельств о состоянии его здоровья, не могут служить основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований, так как указанные обстоятельства предоставляют страховщику право требовать расторжения договора либо признания его недействительным. В ходе рассмотрения данного дела встречное исковое заявление с указанными требованиями ответчиком предъявлено не было, в связи с чем договор страхования является действительным и подлежит исполнению.

Поскольку судом установлено, что ответчиком нарушены права истца, в связи с чем, причинение истцу морального вреда презюмируется и доказыванию подлежит лишь конкретный размер компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суд, исходя из принципа разумности и справедливости и с учетом указанных истцом пережитых нравственных страданий, связанных с тем, что истец был лишен возможности своевременно получить страховое возмещение, суд полагает возможным определить размер компенсации морального вреда в сумме сумма

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» с ответчика в пользу истца подлежит взысканию за неудовлетворение в добровольном порядке требований потребителя штраф, размер которого с учетом принципа разумности и справедливости в соответствии с положениями ст. 333 ГК РФ суд определяет в сумме сумма

В соответствии ч. 1 ст. 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию госпошлина в бюджет адрес в сумме сумма, исходя из размера удовлетворенных требований с учетом требований неимущественного характера.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л

Взыскать с наименование организации в пользу фио Романи Корнелиевича страховое возмещение в размере сумма, неустойку в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма, штраф за невыполнение требований потребителя в добровольном порядке в размере сумма

Взыскать с наименование организации госпошлину в бюджет адрес в сумме сумма

Решение может быть обжаловано в Московский городской суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Головинский районный суд адрес.

Судья

Мотивированное решение по делу изготовлено дата