Решение

Дело № 02-4100/2015 | Бутырский районный суд

Информация о деле

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

город Москва 24 ноября 2015 года

Бутырский районный суд города Москвы

в составе председательствующего судьи Данилиной Е.А.,

с участием прокурора Килиной С.Я.,

при секретаре Ерошкине В.К.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-4100/15 по иску Пеньковой Т.А. к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» о компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Пенькова Т.А. обратилась в суд с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (далее – БУЗ Орловской области «ООД») о компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания работниками организации-ответчика медицинской услуги ее отцу *** А.А., *** года рождения, повлекшего за собой смерть последнего, и просит суд взыскать с ответчика в ее пользу денежную компенсацию морального вреда в размере *** рублей *** копеек.

Истец в судебное заседание явилась, исковые требования поддержала в полном объеме, настаивала на их удовлетворении, пояснив, что несмотря на наличие у *** А.А. супруги и сына - старшего брата истца, а также ее проживание с *** А.А. в течение нескольких лет разными семьями и в разных городах (она - в городе Москве, *** А.А. - в городе Ливны Орловской области), между ней и отцом, который воспитывал ее с 11 лет в отсутствие умершей матери, сложились особые, лично-доверительные отношения, они часто созванивались, встречались; когда отец заболел, вопросом его здоровья занялась истец, которая организовала стационарное лечение *** А.А. в ГКБ № 52 города Москвы, навещала его в период лечения в БУЗ Орловской области «ООД».

Представитель истца Решетов Г.А. в судебном заседании поддержал доводы истца и пояснил, что материалами настоящего дела, содержащего копии материалов уголовного дела по обвинению Печеного А.П. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, достоверно подтверждается наличие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания ответчиком медицинской помощи *** А.А. (несвоевременные диагностики и лечение перитонита третьей степени тяжести) и смертью последнего от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие распространенного диффузного гнойного перитонита неутонченной этиологии в терминальной фазе развития. При определении размера компенсации морального вреда представитель истца просил учесть особую роль отца в личной жизни истца и то обстоятельство, что врачи не нашли возможности принести извинения за смерть близкого истцу человека. Со ссылкой на разъяснения, данные в пункте 35 Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», представитель истца указал на применение к спорному правоотношению положений Закона РФ «О защите прав потребителей» и просит суд взыскать с ответчика, на которого возлагается обязанность возмещения вреда, причиненного при оказании гражданам медицинской помощи лицами, состоящими с ним в трудовых отношениях, также штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу истца. Подчеркнул, что заявленные требования не преследую цель обогащения истца, а направлены на привлечение организации-ответчика к гражданско-правовой ответственности за некомпетентные действия ее работников.

Представитель ответчика Чепрунов Р.Ю. в судебное заседание явился, исковые требования не признал, просил суд отказать в их удовлетворении в полном объеме, мотивируя свои возражения тем, что в материалах гражданского дела отсутствуют бесспорные доказательства причинения работником БУЗ Орловской области «ООД» Печеным А.П. смерти *** А.А. по неосторожности в результате оказания медицинских услуг, равно как доказательства причинно-следственной связи между оказанием ответчиком таких услуг и наступлением смерти больного, заболевание которого (перитонит) и атипичная картина его течения скорее всего были вызваны некачественным проведением ГКБ № 52 города Москвы Пенькову А.А. хирургического вмешательства.

По мнению стороны ответчика, выводы судебно-медицинских экспертиз, проведенных ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы», не могут быть положены в основу принимаемого по настоящему делу решения, поскольку указанные доказательства были собраны с нарушением норм уголовно-процессуального закона, материалы уголовного дела содержат экспертные заключения БУЗ Орловской области «ОБСМЭ», эксперта страховой компании и специалиста № 19/3С, противоречащие заключениям ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы», а БУЗ Орловской области «ООД» не было привлечено к участию в уголовном деле, возбужденном в отношении Печеного А.П., и не имело возможности собирать доказательства в свою защиту, что повлекло нарушение принципа состязательности и равенства сторон. Кроме того, представитель ответчика поставил под сомнение независимость экспертов при проведении экспертизы в рамках уголовного дела, которые до его возбуждения высказывались по спорному вопросу в рамках исследования, проведенного по инициативе Пеньковой Т.А.

Представитель ответчика указал также на отличную от отношений потребителя и исполнителя услуг природу правоотношения, сложившегося между БУЗ Орловской области «ООД» и Пеньковой Т.А., которая потребителем медицинских услуг, оказываемых ответчиком, не являлась и требует компенсации нравственных страданий, вызванных смертью отца, которому такие услуги оказывались.

Добавил, что в случае удовлетворения исковых требований суду надлежит учесть социальный характер организации-ответчика, являющейся бюджетным учреждением, осуществляющим медицинскую деятельность в государственной системе здравоохранения, и определить размер денежной компенсации с учетом разумности.

Третье лицо Печеный А.П. в судебное заседание явился, поддержал позицию, изложенную представителем ответчика, равно как ранее представленные им возражения на иск (том 4 л.д. 1), согласно которым доводы Пеньковой Т.А. о его согласии со своей виной в смерти *** А.А. являются необоснованными, поскольку постановление о прекращении уголовного дела в связи с актом об амнистии не является приговором суда и не может служить доказательством его вины в некачественном оказании медицинской помощи, а лишь констатирует отказ органов предварительного следствия от уголовного преследования и согласие обвиняемого на прекращение уголовного дела. Со ссылкой на заключение комиссии судебно-медицинской экспертизы № 81 от 13 ноября 2013 года Печеный А.П. утверждает, что медицинская помощь была оказана им Пенькову А.А. своевременно и правильно.

Выслушав истца, представителей сторон и третье лицо, заслушав заключение прокурора, полагавшего заявленные требования законными, обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению, проверив письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с абз. 1 п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как установлено ч. Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно , указанного Федерального закона, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

*** А.А. скончался 10 июня 2013 года (том 1 л.д. 20).

В материалах настоящего дела имеется копия материалов уголовного дела № 39048, возбужденного 01 октября 2014 года следственным отделом по Советскому району города Орла следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Орловской области на основании рапорта об обнаружении признаков преступления и материалов проверки по заявлению Пеньковой Т.А. на действия медицинских работников БУЗ Орловской области «ООД», приведших к смерти ее отца *** А.А., по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), переданного 13 ноября 2014 года для производства предварительного расследования в отел по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Орловской области (том 1 л.д. 174 - том 3 л.д. 333).

В ходе проведения проверки по заявлению Пеньковой Т.А. 20 сентября 2013 года следственным отделом по Советскому району города Орла СУ СК России по Орловской области была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза (том 2 л.д. 22-24).

Согласно выводам заключения № 81 Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловское бюро судебно-медицинской экспертизы», составленного по итогам проведенной в период с 17 октября по 13 ноября 2013 года экспертизы:

1. Смерть *** А.А. наступила от заболевания - рак поперечно-ободочной кишки, осложнившийся развитием обширного абцесса в левой половине брюшной полости с прорывом его содержимого в брюшную полость, развитием фибринозно-гнойного перитонита, спаечного процесса между петлями тонкого и толстого кишечника, что привело к выраженной эндотоксикации и в последующем к полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти.

2. Диагноз *** А.А. при поступлении его в Орловский областной онкологический диспансер 04.06.2013: «рак поперечно-ободочной кишки» был выставлен правильно и ему была назначена комплексная поддерживающая консервативная терапия, инфузионная терапия, антидиарейный препарат «Лоперамид».

3. Медицинская помощь *** А.А. была оказана своевременно, тактика лечения была выбрана правильно, каких-либо упущений в действиях медицинских работников больницы не имелось.

4. Тактика оперативного вмешательства (операция лапоротомия) и ведения операции (вскрытие и дренирование абцесса брюшной полости, санация полости абцесса) были проведены правильно.

5. Больной *** А.А. при нахождении его в больнице регулярно осматривался как лечащим врачом, так и совместным осмотром заместителем главного врача с заведующими других отделений. При этом острой клиники перитонита не было выявлено. Видимо, на фоне арекактивности организма, с учетом его тяжелого состояния, клиника развития перитонита была стертой, что явилось причиной его поздней диагностики.

6. Согласно записям в истории болезни на *** А.А., антидиарейные препараты вводились по определенной схеме. Каких-либо осложнений после их введения у больного не отмечалось, наоборот, количество «стула» с 12-15 раз в сутки от 05.06.2013; 8 раз в сутки 07.06.2013; 08.06.2013 - до 6 раз в сутки, уменьшилось (том 2 л.д. 25-32).

В связи с поступлением в следственный отдел по Советскому району города Орла СУ СК России по Орловской области заключения специалиста № 342/13 от 29 января 2014 года, подготовленного комиссий экспертов ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения РФ (далее - ФГБУ РЦСМЭ МИНЗДРАВА РОССИИ), содержащего выводы, противоречащие выводам заключения № 81 от 13 ноября 2013 года БУЗ Орловской области «Орловское бюро судебно-медицинской экспертизы», 25 марта 2014 года в рамках проверки по заявлению Пеньковой Т.А. следственным отделом по Советскому району города Орла СУ СК России по Орловской области с целью установления качества и полноты объема медицинской помощи, оказанной *** А.А. во все периоды его госпитализации, была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, порученная ФГБУ РЦСМЭ МИНЗДРАВА РОССИИ (том 2 л.д. 33-34).

Согласно заключению эксперта № 249/14 ФГБУ РЦСМЭ МИНЗДРАВА РОССИИ (комиссионная судебно-медицинская экспертиза), составленного по итогам исследования, проведенного в период с 15 июля 2014 года по 05 августа 2014 года:

1. Ответ на вопрос: «1. Какие диагнозы выставлялись *** А.А. в период его нахождения в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический центр», соответствуют ли они реальной клинической картине заболевания в каждый из периодов?»

*** А.А., *** года рождения, в период с 25.03.2013 по 12.04.2013 находился на стационарном лечении в 1-м хирургическом отделении ГКБ № 52 ДЗМ с диагнозом: «Рак дистальной трети поперечно-ободочной кишки с распадом и рецидивирующим кровотечением (T4N+M0). Анемия смешенного генеза. ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Постифарктный кардиосклероз задне-боковой стенки левого желудочка. Коронароан- гиосклероз. НК II Б ст., вторичная дилатационная кардиомиопатия. ГБ III ст., 3 р, риск 4. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга II ст, субкомпенсация. МКБ. Киста правой почки. Хронический гастродуоденит».

Основное заболевание «Рак дистальной трети поперечно-ободочной кишки с распадом и рецидивирующим кровотечением (T4N+M0)» было подтверждено интраоперационными данными во время проведения субтотальной колэктомии, лимфадесекции (27.03.2013) - «каменистой плотности опухолевый конгломерат в дистальной трети поперечно-ободочной кишки до уровня селезеночного угла, в конгломерат вовлечена мезоколон и большой сальник, так же имеется пакет лимфоузлов вдоль проекции средней ободочной артерии, практически до уровня печеночного угла ободочной кишки», а также данными гистологического исследования биопсийного материала - гистология № 17698-716: умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех оболочек, метастазами в брыжейку толстой кишки, часть метастазов в лимфоузлах, другие опухолевые комплексы обнаруживаются как в просвете сосудов так и вне их.

После хирургического лечения рака ободочной кишки *** А.А. было показано проведение нескольких курсов полихимиотерапии, по поводу которых он трижды проходил стационарное лечение в Орловском областном онкологическом диспансере:

1. В период с 22.04.2013 по 26.04.2013

2. В период с 07.05.2013 по 11.05.2013

3. В период с 20.05.2013 по 24.05.2013

Во время проведения всех трех курсов химиотерапии *** А.А. находился с Основным диагнозом: «Рак ободочной кишки, ст. ЗС (PT4PN2M0) кл.гр. III».

Данный диагноз был правильно установлен *** А.А. ранее, во время комплексного обследования и проведения хирургического лечения в ГКБ № 52 ДЗМ, не требовал повторного своего подтверждения при прохождении курсов химиотерапии.

Перед каждой госпитализацией на курс химиотерапии *** А.А. был амбулаторно осмотрен врачом-химиотерапевтом, были выполнены биохимический и общий анализы крови, по результатом которых изменений, свидетельствующих об остром воспалительном процессе в организме, не имелось. Также, согласно записям в медицинской документации, у *** А.А. не имелось особенностей, изменений в общем и локальном статусе, на основании которых можно было заподозрить развитие послеоперационных осложнений в брюшной полости.

Таким образом, диагноз «Рак ободочной кишки, ст. ЗС (рT4рN2M0) кл.гр. III», с которым *** А.А. трижды находился на стационарном лечении при прохождении курсов химиотерапии, установлен правильно и соответствовал состоянию пациента, его объективному и локальному статусу в совокупности с результатами лабораторных исследований.

*** А.А. 04.06.2013 поступил в плановом порядке в отделение химиотерапии Орловского областного онкологического диспансера с целью проведения очередного планового курса химиотерапевтического лечения по поводу имевшегося у него рака поперечно-ободочной кишки. В рекомендации врача-химиотерапевта от 04.06.2013 - госпитализация для проведения симптоматической терапии.

При поступлении состояние *** А.А. было расценено как средне-тяжелое, имело место расстройство стула (кашицеобразный частый стул более 10 раз за сутки, с болезненными позывами на акт дефекации), нарастающая общая слабость, головокружение. В последующие дни пребывания в стационаре нарастали как местные симптомы патологии в брюшной полости, так и симптомы общей интоксикации, при этом адекватного диагностического поиска *** А.А. не проводилось, диагноз не пересматривался.

Таким образом, диагноз рак поперечно-ободочной кишки, с которым *** А.А. поступил в Орловский онкологический диспансер 04.06.2013, был неполный, не соответствовал реальной картине развивающегося патологического процесса в брюшной полости, который требовал уточнения (подробное и обоснованное подтверждение см. в п. 3 выводов).

2. Ответ на вопрос: «2. Какова причина смерти *** А.А., ***года рождения?»

Смерть ***А.А., *** года рождения, наступила от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие распространенного диффузного гнойного перитонита неуточненной этиологии в терминальной фазе развития у больного с раком поперечно-ободочной кишки (после оперативного лечения и курсов химиотерапии).

Данный вывод подтверждается следующими объективными данными:

1. Клиническими:

- анамнестическими: рак поперечно-ободочной кишки подтвержден патогистологическим исследованием - умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех оболочек, метастазами в брыжейку толстой кишки, часть метастазов в лимфоузлах, другие опухолевые комплексы обнаруживаются как в просвете сосудов, так и вне их; оперативное лечение 27.03.2013 - субтотальная колэктомия, лимфадесекция; курсы химиотерапии: с 22.04 - 26.04.2013; 07.05 - 11.05.2013; 20.05. - 24.05.2013;

- интоксикационный синдром при поступлении 04.06.2013, нарастающий в последующие дни стационарного лечения: нарастающая общая слабость, головокружение, расстройство стула, одышка, тахикардия па фоне проводимой инфузионной терапии, 06.06.2013 - гипертермия до 39 °С; 07.06.2013 - при УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости; с 08.06.2013 - нарастание почечной недостаточности, олигоурия; гипотермия до 35,2 °С; 09.06.2013 - острая почечная недостаточность - олигоурия, мочевина 18,1, креатинин 0,372, тяжелое состояние, ЧСС 98 в минуту, ЧД 26 в миунуту, УЗИ - свободная жидкость в брюшной полости; в послеоперационном периоде - крайне тяжелое состояние, декомпенсация, 10.06.2013 на фоне проводимой интенсивной терапии и реанимационных мероприятий констатирована смерть;

- интраоперационными (09.06.2013): патологический процесс распространяется на рядом расположенные зоны - в левом боковом канале брюшной полости, малом тазу жидкий зловонный гной (количество неизвестно), в остальных отделах брюшной полости массивный рубцовый процесс.

2. Морфологическими: при исследовании органов брюшной полости - брюшина тусклая, серо-бурого цвета, спаяна многочисленными спайками с петлями тонкого и толстого кишечника, в полости брюшины до 500 мл серозно-геморрагической жидкости с хлопьями фибрина; на серозной оболочке тонкого и толстого кишечника массивные наложения; в плевральных полостях до 400 мл желтоватой прозрачной жидкости; «мускатная» печень; наложения фибрина с обилием сегментоядерный лейкоцитов на серозной оболочке стенки толстой кишки, капсуле печени, брюшине; некроз и дистрофия эпителия канальцев почек, стазы в кровеносных капиллярах.

3. Ответ на вопросы:

«3. Своевременно, правильно ли была оказана медицинская помощь, если нет, то какие неблагоприятные последствия это вызвало?

6. Имело ли место ненадлежащее оказание медицинской помощи *** А.А.? Если да, то в чем выражалось?

7. Имело ли место неоказание медицинской помощи, если да, то что конкретно не было сделано?»

При поступлении состояние *** А.А. было расценено как средне-тяжелое, имело место расстройство стула (кашицеобразный частый стул более 10 раз за сутки, с болезненными позывами на акт дефекации), нарастающая общая слабость, головокружение. При осмотре каких-либо специфических симптомов «острого живота» выявлено не было - симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика звучная ровная, пальпируемых патологических образований брюшной полости нет, «пальпация живота слабо болезненная по ходу толстого кишечника». Учитывая анамнез пациента, жалобы, данные объективного осмотра, ввиду предстоящего курса химиотреапии, ***А.А. была правильно назначена инфузионная терапия, а также правильно назначены объективные инструментальные методы исследования - УЗИ органов брюшной полости и малого таза и спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

На следующий день 05.06.2013 состояние *** А.А. по дневниковым записям относительно без изменений, средней степени тяжести, результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи) - в пределах нормы. Назначенные накануне объективные инструментальные исследования не проводились.

06.06.2013 состояние *** А.А. ухудшилось за счет нарастания интоксикационного синдрома - озноб, гипертермия до 39 °С, одышка до 22 в минуту, умеренно выраженный цианоз губ, живот при пальпации болезненный в левом подреберье; в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз до 11,8; в общем анализе мочи наличие белка - 0,3 г/л. У пациента был заподозрен инфаркт миокарда, однако при выполнении ЭКГ объективных данных за указанный диагноз не выявлено. Каких-либо других объективных методов исследования, в том числе, назначенных в плановом порядке 04.06.2013 при поступлении, *** А.А. не проводилось.

07.06.2013 ***А.А. после повторного назначения было впервые выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором выявлен «выраженный пневматоз» и «свободная жидкость в брюшной полости». Объективных признаков (симптомов раздражения брюшины, болевого симптома) острой патологии брюшной полости не имелось. В тот же день был собран консилиум врачей, заподозрен асцит.

Ультразвуковое исследование брюшной полости *** А.А. было выполнено несвоевременно, при значительном ухудшении состояния *** А.А., тогда как впервые этот метод исследования был назначен 04.06.2013 вместе со спиральной компьютерной томографией органов брюшной полости, которая пациенту так и не была выполнена. Кроме того, учитывая диагностически неясную картину, ухудшение состояния *** А.А., а также ретроспективно оценивая данный случай (интраоперационные данные) - результаты УЗИ были крайне скудные, малоинформативные - так не указано приблизительное количество свободной жидкости, ее плотность, локализация в брюшной полости.

Несвоевременность выполнения УЗИ брюшной полости *** А.А. подтверждается совокупностью показаний к УЗИ, имевшихся у него как при поступлении (нарушение функции кишечника (кашицеобразный стул более 10 раз в сутки), неясная клиническая картина заболевания, перенесенная операция на органах брюшной полости 27.03.2013 по поводу рака поперечно-ободочной кишки), так и появляющихся в период с 04.06.2013 по 06.06.2013 (нарастающие боли в животе, нарастание симптомов общей интоксикации).

07.06.2013, учитывая данные УЗИ, нарастающие симптомы общей интоксикации, неясную клиническую картину у *** А.А., требовалось продолжить диагностический поиск за счет проведения объективных методов исследования, начиная с неинвазивных - рентгеновское исследование брюшной полости, КТ, МРТ органов брюшной полости, при необходимости проведение инвазивных (диагностической лапароскопии).

08.06.2013 состояние *** А.А. с отрицательной динамикой - гипотермия, нарастание почечной недостаточности.

Впервые вопрос об оперативном вмешательстве был поднят 09.06.2013 при тяжелом состоянии *** А.А., выраженной интоксикации (ЧД 26 в минуту, ЧСС 98 в минуту, сатурация 96%), почечной недостаточности, появлении симптомов раздражения брюшины. 09.06.2013 в 20.40-21.10 *** А.А. проведена операция по поводу «вскрытия и дренирования абсцесса брюшной полости», при которой в левом боковом канале брюшной полости, в малом тазу обнаружен жидкий зловонный гной, отграниченный от остальных отделов брюшной полости массивным рубцовым процессом.

Следует отметить, что в интраоперационном описании отсутствует поиск источника перитонита, описание как висцеральной, так и париетальной брюшины, ревизии петель кишечника, поэтому высказаться об этиологии перитонита по представленным документам, в том числе по протоколу патологэанатомического исследования трупа, не представляется возможным.

Исходя из вышеописанных клинических, интраоперационных и морфологических данных следует, что у *** А.А., в анамнезе у которого оперированный рак поперечно-ободочной кишки, 09.06.2013 имел место распространенный диффузный гнойный перитонит неуточненной этиологии в терминальной фазе развития (т.е. давностью более 72 часов). По Мангеймскому перитонеальному индексу (бальная оценка тяжести течения и прогнозирования исхода острого перитонита) у *** А.А. 09.06.2013 имелась 3-я степень тяжести перитонита (более 30 баллов: возраст старше 50 лет - 5 баллов, наличие органной недостаточности - 7 баллов, наличие злокачественной опухоли - 4 балла, продолжительность перитонита более 48 часов - 4 балла, диффузный перитонит - 6 баллов, экссудат мутно-гнойный - 6 балов), летальность при которой достигает 100%.

Необходимо отметить, что у *** А.А. была атипичная клиническая картина развивающегося перитонита - так симптомы общей интоксикации преобладали над местными - отсутствовали интенсивные постоянные боли в брюшной полости, рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Вероятнее всего, атипичная клиника перитонита у *** А.А. была связана с химиотерапевтическим лечением по поводу оперированного рака поперечно-ободочной кишки.

Таким образом, при оказании медицинской помощи *** А.А. в Орловском областном онкологическом диспансере комиссией экспертов выявлены следующие дефекты:

- несвоевременная диагностика перитонита 09.06.2013, обусловленная как субъективными причинами (отсутствием применения объективных методов исследования - рентгеновского, КТ, МРТ, лапароскопии, а из выполненных - неполноценное УЗИ органов брюшной полости, отсутствием дальнейшего диагностического поиска 07.06.2013, 08.06.2013), так и объективными причинами (атипичная клиническая картина течения перитонита);

- несвоевременное оперативное лечение перитонита третьей степени тяжести 09.06.2013, когда прогноз для жизни уже был неблагоприятным.

Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи не явились этиологической причиной развития перитонита, однако обусловили развитие полиорганной недостаточности, развившейся вследствие имевшегося у *** А.А. перитонита и явившейся непосредственной причиной его смерти.

4. Ответ на вопрос: «4. В соответствии ли с установленными медиками, стандартами и правилами оказания конкретной медицинской помощи было проведено лечение *** А.А. в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический центр»?»

Согласно всем существующим методикам, стандартам и правилам оказания медицинской помощи больным с острым перитонитом, указанная патология является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству.

У ***А.А. впервые объективные (УЗИ) признаки патологического процесса в брюшной полости были зафиксированы 07.06.2013, когда, несмотря на отсутствие специфических местных клинических перитонеальных симптомов, при наличии дальнейшего адекватного диагностического поиска, была возможность правильной диагностики, и, соответственно, экстренного своевременного оперативного вмешательства.

Однако, 07.06.2013, 08.06.2013 адекватной диагностики, соответствующей тяжести состояния *** А.А., произведено не было, что не соответствует общепризнанным положениям в медицине о своевременной диагностике любых патологических процессов, тем более при нарастающей тяжести состояния больного.

Несвоевременная диагностика, соответственно, обусловила несвоевременное адекватное лечение перитонита, являвшегося абсолютным показанием к оперативному вмешательству.

5. Ответ на вопрос: «5. Является ли исход лечения в данном случае неблагоприятным, если да, то в чем это выражалось?»

Несвоевременная диагностика острого перитонита неуточненной этиологии у *** А.А. повлекла за собой несвоевременное хирургическое лечение, что явилось причиной неблагоприятного исхода - развития глубоких необратимых функциональных нарушений органов и систем, полиорганной недостаточности и смерти *** А.А.

Смерть *** А.А., *** года рождения, наступила от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие распространенного диффузного гнойного перитонита неуточненной этиологии в терминальной фазе развития у больного с раком поперечно-ободочной кишки (после оперативного лечения и курсов химиотерапии).

6. Ответ на вопрос: «8. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи (если таковые имеются) и смертью ***А.А.? Если да, то каким именно действием (бездействием) медицинских работников она обусловлена?»

При оказании медицинской помощи *** А.А. в Орловском областном онкологическом диспансере были выявлены дефекты:

- несвоевременная диагностика перитонита 09.06.2013, обусловленная как субъективными причинами (отсутствием применения объективных методов исследования - рентгеновского, КТ, МРТ, лапароскопии, а из выполненных - неполноценное УЗИ органов брюшной полости, отсутствием дальнейшего диагностического поиска 07.06.2013, 08.07.2013), так и объективными причинами (атипичная клиническая картина течения перитонита);

При правильном и своевременном оказании медицинской помощи ***А.А. в Орловском областном онкологическом диспансере в период с 04.06.2013 по 08.06.2013 смерть ***А.А. 10.06.2013 от перитонита неуточненной этиологии могла быть предотвращена.

Таким образом, между установленными дефектами оказания медицинской помощи и смертью *** А.А. от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие распространенного диффузного гнойного перитонита неуточненной этиологии в терминальной фазе развития, имеется прямая причинно-следственная связь (том 2 л.д. 35-60).

07 октября 2014 года потерпевшей и 27 ноября 2014 года гражданским истцом по уголовному делу № 39048, возбужденному 01 октября 2014 года следственным отделом по Советскому району города Орел следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Орловской области, была признана Пенькова Т.А. (том 2 л.д. 175-177, 195-196).

27 ноября 2014 года в качестве обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и гражданским ответчиком по уголовному делу № 39048 был привлечен заведующий пятым онкологическим отделением (химиотерапии) БУЗ Орловской области «ООД» Печеный Александр Петрович (том 3 л.д. 170-178, 182-183).

22 декабря 2014 года отделом по расследованию особо важных дел СУ СК России по Орловской области в связи с неполнотой вышеуказанного заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы и возникновением новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела было вынесено постановление о назначении дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизы, которая была поручена тем же экспертам (том 2 л.д. 97-104).

Согласно заключению эксперта № 483/14 ФГБУ РЦСМЭ МИНЗДРАВА РОССИИ (дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза), составленного по итогам исследования, проведенного в период с 23 декабря 2014 года по 10 февраля 2015 года:

1. Ответ на вопрос: «1.Какие диагнозы выставлялись *** А.А. в период его нахождения в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический центр», соответствуют ли они реальной клинической картине заболевания в каждый из периодов?»

Впервые *** А.А., *** года рождения, обратился в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический центр» 19.04.2013, был осмотрен онкологом. На основании анамнеза, осмотра, результатов клинических обследований, результатов биопсии *** А.А. был правильно поставлен (подтвержден) диагноз: «Рак поперечной ободочной кишки ст. ЗС (T4N2M0) кл.гр.Ш. Состояние после левосторонней колэктомии с лимфадисекцией от 27.03.2013». Анализ представленных материалов свидетельствует о том, что диагноз соответствовал состоянию *** А.А.

Основное заболевание «Рак дистальной трети поперечно-ободочной кишки с распадом и рецидивирующим кровотечением (T4N+M0)» было подтверждено интраоперационными данными во время проведения субтотальной колэктомии, лимфадесекции (27.03.2013) - «каменистой плотности опухолевый конгломерат в дистальной трети поперечно-ободочной кишки до уровня селезеночного угла, в конгломерат вовлечена мезоколон и большой сальник, так же имеется пакет лимфоузлов вдоль проекции средней ободочной артерии, практически до уровня печеночного угла ободочной кишки», а также данными гистологического исследования биопсийного материала - № 17698-716: умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех оболочек, метастазами в брыжейку толстой кишки, часть метастазов в лимфоузлах, другие опухолевые комплексы обнаруживаются как в просвете сосудов так и вне их.

1. В период с 22.04.2013 по 26.04.2013

2. В период с 07.05.2013 по 11.05.2013

3. В период с 20.05.2013 по 24.05.2013

Во время проведения всех трех курсов химиотерапии *** А.А. находился с основным диагнозом: «Рак ободочной кишки, ст. ЗС (PT4PN2M0) кл.гр. III».

Таким образом, диагноз «Рак ободочной кишки, ст. ЗС (PT4PN2M0) кл.гр. III», с которым *** А.А. трижды находился на стационарном лечении при прохождении курсов химиотерапии, установлен правильно, и соответствовал состоянию пациента, его объективному и локальному статусу в совокупности с результатами лабораторных исследований.

2. Ответ на вопрос: «2. Диагнозы каких заболеваний были выставлены *** при его поступлении в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» 04.06.2013?»

*** поступил в химиотерапевтическое отделение БУЗ Орловской области «Орловский онкологический центр» 04.06.2013 в плановом порядке. После осмотра, с учетом анамнеза *** А.А. был установлен диагноз: «Рак поперечной ободочной кишки ст. ЗС (T4N2M0) кл.гр.П. Состояние после курса ПХТ по схеме «FOLFOX. Мукозит. Токсический колит III степени».

3. Ответ на вопрос: «3. Диагнозы каких заболеваний были выставлены Пенькову А.А. в период его нахождения в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» в период с 04.06.3013 по 10.06.2013 в хронологическом порядке? Соответствовали ли эти диагнозы клиническим проявлениям имевшихся у *** А.А. заболеваний? Если не соответствовали, то чем было обусловлено расхождение?»

При поступлении состояние *** А.А. было расценено как средне-тяжелое, имело место расстройство стула (кашицеобразный частый стул более 10 раз за сутки, с болезненными позывами на акт дефекации), нарастающая общая слабость, головокружение. В последующие дни пребывания в стационаре нарастали как местные симптомы патологии в брюшной полости, так и симптомы общей интоксикации, при этом адекватного диагностического поиска *** А.А. не проводилось, диагноз не пересматривался.

Таким образом, диагноз рак поперечно-ободочной кишки, с которым *** А.А. поступил в Орловский онкологический диспансер 04.06.2013 был неполный, не соответствовал реальной картине развивающегося патологического процесса в брюшной полости, который требовал уточнения (подробное и обоснованное подтверждение см. в п. 5 выводов).

4. Ответ на вопрос: «4. Какова причина смерти *** А.А., *** года рождения? Какими критериями и признаками подтверждается данный вывод?»

Смерть *** А.А., *** года рождения, наступила от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие распространенного диффузного гнойного перитонита неуточненной этиологии в терминальной фазе развития у больного с раком поперечно-ободочной кишки (после оперативного лечения и курсов химиотерапии).

Данный вывод подтверждается следующими объективными данными:

1. Клиническими:

- анамнестическими: рак поперечно-ободочной кишки подтвержден патогистологическим исследованием - умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех оболочек, метастазами в брыжейку толстой кишки, часть метастазов в лимфоузлах, другие опухолевые комплексы обнаруживаются как в просвете сосудов, так и вне их; оперативное лечение 27.03.2013 - субтотальная колэктомкя, лимфадесекция; курсы химиотерапии: с 22.04 - 26.04.2013; 07.05 - 11.05.2013; 20.05. - 24.05.2013;

- интоксикационный синдром при поступлении 04.06.2013, нарастающий в последующие дни стационарного лечения: нарастающая общая слабость, головокружение, расстройство стула, одышка, тахикардия на фоне проводимой инфузионной терапии, 06.06.2013 - гипертермия до 39 °С; 07.06.2013 - при УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости; с 08.06.2013 - нарастание почечной недостаточности, олигоурия; гипотермия до 35,2 °С; 09.06.2013 - острая почечная недостаточность - олигоурия, мочевина 18,1, креатинин 0,372, тяжелое состояние, ЧСС 98 в минуту, ЧД 26 в минуту, УЗИ - свободная жидкость в брюшной полости; в послеоперационном периоде - крайне тяжелое состояние, декомпенсация, 10.06.2013 на фоне проводимой интенсивной терапии и реанимационных мероприятий констатирована смерть;

2. Морфологическими: при исследовании органов брюшной полости - брюшина тусклая, серо-бурого цвета, спаяна многочисленными спайками с петлями тонкого и толстого кишечника, в полости брюшины до 500 мл серозно-геморрагической жидкости с хлопьями фибрина; на серозной оболочке тонкого и толстого кишечника массивные наложения; в плевральных полостях до 400 мл желтоватой прозрачной жидкости; «мускатная» печень; гнойное воспаление с микроабсцедированием в брюшине, очаговый колит, некротический нефроз, гидропическая дистрофия канальцев почек; очаговая эмфизема, дистелектаз, фибриновые тромбы в сосудах легких, венозное полнокровие внутренних органов, атрофия фолликулов селезенки.

5. Ответ на вопросы:

«5. Своевременно, правильно ли была оказана медицинская помощь, если нет, то какие неблагоприятные последствия это вызвало?

8. Имело ли место ненадлежащее оказание медицинской помощи *** А.А.? Если да, то в чем выражалась?

9. Имело ли место неоказание медицинской помощи, если да, то что конкретно не было сделано?

25. Каковы были давность и происхождение (этиология) перитонита? Какими критериями и признаками подтверждается данный вывод?

34. Какова давность развития гнойного процесса в брюшной полости *** А.А.?

35. Каков механизм развития гнойного процесса в брюшной полости *** А.А.?»

***04.06.2013 поступил в плановом порядке в отделение химиотерапии Орловского областного онкологического диспансера с целью проведения очередного планового курса химиотерапевтического лечения по поводу имевшегося у него рака поперечно-ободочной кишки.

При поступлении состояние *** А.А. было расценено как средне-тяжелое, имело место расстройство стула (кашицеобразный частый стул более 10 раз за сутки, с болезненными позывами на акт дефекации), нарастающая общая слабость, головокружение. При осмотре каких-либо специфических симптомов «острого живота» выявлено не было - симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика звучная ровная, пальпируемых патологических образований брюшной полости нет, «пальпация живота слабо болезненная по ходу толстого кишечника». Учитывая анамнез, жалобы, данные объективного осмотра, ввиду предстоящего курса химиотреапии, *** А.А. была правильно назначена инфузионная терапия, а также правильно назначены объективные инструментальные методы исследования - УЗИ органов брюшной полости и малого таза и спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

На следующий день 05.06.2013 состояние ***А.А. по дневниковым записям относительно без изменений, средней степени тяжести, результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи) - в пределах нормы. Назначенные накануне объективные инструментальные исследования не проводились.

06.06.2013 состояние *** А.А. ухудшилось за счет нарастания интоксикационного синдрома - озноб, гипертермия до 39 °С, одышка до 22 в минуту, умеренно выраженный цианоз губ, живот при пальпации болезненный в левом подреберье; в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз до 11,8; в общем анализе мочи наличие белка - 0,3 г/л. У пациента был заподозрен инфаркт миокарда, однако при выполнении ЭКГ объективных данных за указанный диагноз не выявлено. Каких-либо других объективных методов исследования, в том числе назначенных в плановом порядке 04.06.2013 при поступлении, *** А.А. не проводилось.

07.06.2013 *** А.А. после повторного назначения было впервые выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором выявлен «выраженный пневматоз» и «свободная жидкость в брюшной полости». Объективных признаков (симптомов раздражения брюшины, болевого симптома) острой патологии брюшной полости не имелось. В тот же день был собран консилиум врачей, заподозрен асцит.

Ультразвуковое исследование брюшной полости *** А.А. было выполнено несвоевременно, при значительном ухудшении состояния *** А.А., тогда как впервые этот метод исследования был назначен 04.06.2013, вместе со спиральной компьютерной томографией органов брюшной полости, которая пациенту так и не была выполнена. Кроме того, учитывая диагностически неясную картину, ухудшение состояния *** А.А., а также ретроспективно оценивая данный случай (интраоперационные данные) - результаты УЗИ были крайне скудные, малоинформативные - так не указано приблизительное количество свободной жидкости, ее плотность, локализация в брюшной полости.

08.06.2013 состояние ***А.А. с отрицательной динамикой - гипотермия, нарастание почечной недостаточности.

Впервые вопрос об оперативном вмешательстве был поднят 09.06.2013, при тяжелом состоянии *** А.А., выраженной интоксикации (ЧД 26 в минуту, ЧСС 98 в минуту, сатурация 96%), почечной недостаточности, появлении симптомов раздражения брюшины. 09.06.2013 в 20.40-21.10 *** А.А. проведена операция по поводу «вскрытия и дренирования абсцесса брюшной полости», при которой в левом боковом канале брюшной полости, в малом тазу обнаружен жидкий зловонный гной, отграниченный от остальных отделов брюшной полости массивным рубцовым процессом.

Следует отметить, что в интраоперационном описании отсутствует поиск источника перитонита, описание как висцеральной, так и париетальной брюшины, ревизии петель кишечника, поэтому высказаться об этиологии перитонита по представленным документам, в том числе по протоколу патологоанатомического исследования трупа, не представляется возможным.

Исходя из вышеописанных клинических, интраоперационных и морфологических данных следует, что у *** А.А., в анамнезе у которого оперированный рак поперечно-ободочной кишки, 09.06.2013 имел место распространенный диффузный гнойный перитонит неуточненной этиологии в терминальной фазе развития (т.е. давностью более 72 часов). По Мангеймскому перитонеальному индексу (бальная оценка тяжести течения и прогнозирования исхода острого перитонита), у *** А.А. 09.06.2013 имелась 3-я степень тяжести перитонита (более 30 баллов: возраст старше 50 лет - 5 баллов, наличие органной недостаточности - 7 баллов, наличие злокачественной опухоли - 4 балла, продолжительность перитонита более 48 часов - 4 балла, диффузный перитонит - 6 баллов, экссудат мутно-гнойный - 6 балов), летальность при которой достигает 100%.

6. Ответ на вопросы:

«6. В соответствии ли с установленными методиками, стандартами и правилами оказания конкретной медицинской помощи было проведено лечение *** в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический центр»?

18. Какие стандарты и порядки оказания медицинской помощи подлежали применению при имевшихся у *** А. А. заболеваниях в период его пребывания в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер»?»

Лечение ***А.А. в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический центр», находящегося на диспансерном учете и лечении с диагнозом «Рак ободочной кишки, ст. ЗС (PT4PN2M0) кл.гр. III» осуществлялось в соответствии с Приказом М3 РФ № 671н от 7 ноября 2012 года «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки III стадии (адъювантная химиотерапия)».

Смерть *** А.А. наступила от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие распространенного диффузного гнойного перитонита неуточненной этиологии в терминальной фазе развития у больного с раком поперечно-ободочной кишки (после оперативного лечения и курсов химиотерапии).

У *** А.А. впервые объективные (УЗИ) признаки патологического процесса в брюшной полости были зафиксированы 07.06.2013, когда, несмотря на отсутствие специфических местных клинических перитонеальных симптомов, при наличии дальнейшего адекватного диагностического поиска была возможность правильной диагностики, и, соответственно экстренного своевременного оперативного вмешательства.

7. Ответ на вопрос: «7. Является ли исход лечения в данном случае неблагоприятным, если да, то в чем это выражалось?»

8. Ответ на вопрос: «10. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между дефектами в оказании медицинской помощи (если таковые имеются) и смертью ***А.А.? Если да, то какое именно действие (бездействие) медицинских работников привело к смерти *** А.А.? На основании каких именно критериев и признаков сделан вывод? Какие методики выявления причинной связи использованы в данном случае?»

При оказании медицинской помощи *** А.А. в Орловском областном онкологическом диспансере были допущены дефекты:

При правильном и своевременном оказании медицинской помощи *** А.А. в Орловском областном онкологическом диспансере в период с 04.06.2013 по 08.06.2013 смерть ***А.А. 10.06.2013 от перитонита неуточненной этиологии могла быть предотвращена.

Данный вывод сделан на основании наличия:

- дефектов оказания медицинской помощи *** А.А. (несвоевременная диагностика перитонита и его несвоевременное оперативное лечение);

- возможности предотвращения смерти *** А.А. 10.06.2013 от перитонита неуточненной этиологии при отсутствии дефектов оказания медицинской помощи.

Утвержденных методик установления причинно-следственных связей не существует. Причинная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом имеет место, если при надлежащем (правильном и своевременном) оказании медицинской помощи существовала возможность как отрицательного, так и положительного исхода, и надлежащее оказание медицинской помощи могло привести к положительному исходу.

9. Ответ на вопрос: «11. Имелись ли у медицинских сотрудников БУЗ ОО «Орловский онкологический диспансер» в период с 04.06.2013 по 09.06.2013, после проведенного *** А.А. хирургического лечения, с учетом характера его основного заболевания, основания для постановки больному диагнозов: генерализации опухолевого процесса, канцероматоз брюшины, асцит?»

Каких-либо достоверных объективных признаков генерализации опухолевого процесса (распространение опухоли по всему органу либо организму), канцероматоза брюшины (распространение опухолевых клеток по брюшной полости посредством кровотока и лимфотока) у *** А.А. не имелось. Впервые признаки асцита появились у *** А.А. при несвоевременно выполненном УЗИ 07.06.2013, в дальнейшем, вплоть до 09.06.2013 дифференциальной диагностики (в том числе между перечисленными состояниями и перитонитом), выяснения причины развития асцита, не проводилось.

Морфологических признаков (морфологической верификации генерализации опухолевого процесса) генерализации опухолевого процесса, канцероматоза брюшины у *** А.А. не имеется.

10. Ответ на вопрос: «12. Возможно ли было в период с 04.06.2013 по 09.06.2013 медицинским работникам БУЗ ОО «Орловский онкологический диспансер» объективно исключить у *** А.А. рецидив основного заболевания, нарастание опухолевого процесса, и выставить полный и объективный диагноз, соответствующий реальной картине заболевания? Если да, то в какие сроки и при помощи каких методов исследования, чем регламентирована необходимость их проведения в данной ситуации? »

Ответ на данный вопрос изложен в п. 5 выводов.

«Кто из сотрудников БУЗ ОО «Орловский онкологический диспансер» согласно действующему законодательству РФ должен был обеспечить проведение вышеуказанных методов исследования?»

Определение конкретных сотрудников, кто именно должен был поставить диагноз хирургического заболевания (перитонита), не требует специальных познаний в области медицины, и, следовательно, не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

11. Ответ на вопросы:

«13. Возможно ли было в случае исследования *** А.А. при помощи рентгеновского метода, а также КТ и МРТ, сделать объективный вывод о характере свободной жидкости, обнаруженной в брюшной полости последнего по результатам проведенного 07.06.2013 УЗИ и исходя из этого выставить диагноз о перитоните у *** А. А.?

23. Имелись ли у *** А.А. в период его пребывания в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» признаки перитонита? Если да, то когда именно они появились и в чём они заключались? Являлись ли эти признаки специфичными только для перитонита?

26. Имелись ли основания заподозрить развитие у *** А.А. острой хирургической патологии в период его пребывания в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер»? Если да, то когда именно возникли такие основания? Какими критериями и признаками подтверждается данный вывод?

48. Возможно ли посредством УЗИ, КТ, МРТ с учетом состояния *** А.А. при его госпитализации 04.06.2013 достоверно сделать вывод о характере жидкости в брюшной полости? Возможно ли посредством проведения указанных исследований достоверно сделать вывод о наличии у него перитонита?»

При проведении УЗИ *** А.А. 07.06.2013 было установлено наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит?). Небольшое количество свободной жидкости может быть в норме у любого пациента после ранее перенесенного оперативного вмешательства. При асците речь идет о значимом объеме жидкости, которое может быть приблизительно оценено специалистом по УЗИ. Характер жидкости в брюшной полости, ее расположение, количество - эти параметры определяет специалист по УЗИ.

При выявлении свободной жидкости в данном случае, еще при проведении УЗИ необходимо было попытаться установить причину появления свободной жидкости в брюшной полости. Этого сделано не было, при наличии патологии, результаты УЗИ крайне скудные и малоинформативные - не указано приблизительное количество свободной жидкости, ее плотность, локализация в брюшной полости.

Дальнейший диагностический поиск должен был быть направлен на установление причины нахождения свободной жидкости в брюшной полости; для исключения генерализации опухолевого процесса, канцероматоза брюшины, перитонита, которые сопровождаются асцитом, необходимо было выполнить МРТ и КТ органов брюшной полости, которые характер жидкости показать не могли, однако могли выявить наличие или отсутствие опухолевых очагов.

Диагноз перитонит можно было установить *** А.А. не отдельно по результатам КТ и МРТ брюшной полости, а с учетом совокупности всех правильно проведенных исследований, с учетом клинической картины (объективного состояния и анамнестических данных).

12. Ответ на вопрос: «14. Возможно ли было в период с 07.06.2013 по 09.06.2013 проведение ***А.А. лапароскопии с учетом ранее проведенной ему операции в 1-м хирургическом отделении ГКБ №52 и особенностей послеоперационного периода?»

07.06.2013, учитывая данные УЗИ, нарастающие симптомы общей интоксикации, неясную клиническую картину у *** А.А., после проведения всех возможных в условиях указанного стационара неинвазивных методов исследования, в случае невозможности установить диагноз, была показана лапароскопия. Лапароскопия может являться завершающим этапом диагностики в сложных клинических случаях, когда у пациента подозревается катастрофа в брюшной полости.

13. Ответ на вопрос: «15. Когда, с учетом степени тяжести имевшегося у *** А.А. перитонита, его оперативное лечение являлось бы своевременным и безусловно гарантировало бы благоприятный прогноз для жизни пациента?

Данный вопрос носит гипотетический характер в связи с тем, что невозможно «безусловно гарантировать благоприятный прогноз для жизни пациента», ответить на данный вопрос не представляется возможным.

«В какой временной промежуток необходима была точная диагностика перитонита?»

Диагностика перитонита у *** А.А. была необходима и возможна, начиная с 07.06.2013.

14. Ответ на вопрос: «16. Могла ли полиорганная недостаточность, явившая причиной смерти *** А.А., развиться вследствие прямого токсического воздействия на почки больного препарата «Элоксатин»?»

Полиорганная недостаточность у *** А.А. развилась вследствие распространенного диффузного гнойного перитонита неуточненной этиологии в терминальной фазе развития.

15. Ответ на вопрос: «17. Чьи именно действия (бездействия) медицинских сотрудников БУЗ ОО «Орловский онкологический диспансер» состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью *** А.А.?»

Установление конкретных лиц, допустивших дефекты оказания медицинской помощи *** А.А. (несвоевременная диагностика и лечение хирургического заболевания), не требует специальных познаний в области медицины и, соответственно, не входит в компетенцию экспертной комиссии.

16. Ответ на вопрос: «19. Какие лечебно-диагностические мероприятия были проведены *** А.А. в период его пребывания в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер»? Соответствовали ли они существующим на время оказания медицинской помощи *** А.А. стандартам и порядкам оказания медицинской помощи? Если не соответствовали, то в чем именно заключалось несоответствие на течение и исход заболевания?

Ответы на данные вопросы изложены в п.п. 5 и 6 выводов.

17. Ответ на вопросы:

«20. Каковы были побочные эффекты противоопухолевой химиотерапии, проводимой *** А.А. в период его пребывания в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер»?

21. Как соотносились эти побочные эффекты противоопухолевой химиотерапии с клиническими проявлениями имевшихся у *** А.А. заболеваний?»

В медицинской документации на имя *** А.А. объективных сведений о побочных эффектах проводимой ему противоопухолевой терапии, не содержится.

18. Ответ на вопрос: «22. Имелись ли показания для проведения *** А.А. оперативного лечения в период его пребывания в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер»? Если да, то чем были обусловлены эти показания, когда именно они возникли и каков должен был быть характер оперативного вмешательства?»

У *** А.А. имел место перитонит, объективные признаки которого были впервые выявлены при несвоевременно и некачественно проведенном УЗИ 07.06.2013 Наличие такой хирургической патологии как перитонит является абсолютным показанием к оперативному вмешательству: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

19. Ответ на вопрос: «24. Когда у *** А.А. впервые были выявлены симптомы раздражения брюшины, какое значение имели эти симптомы для диагностики перитонита и определения последующей тактики оказания медицинской помощи?»

Симптомы раздражения брюшины у *** А.А. впервые были зафиксированы 09.06.2013. Помимо появления симптомов раздражения брюшины у *** А.А. имело место тяжелое состояние, выраженная интоксикация, почечная недостаточность. На основании всех имеющихся изменений 09.06.2013 был впервые, несвоевременно поднят вопрос об оперативном вмешательстве.

20. Ответ на вопрос: «27. Каков должен был быть алгоритм действий по организации лечебно-диагностического процесса врача терапевтического профиля в данной клинической ситуации? Соответствовали ли этому алгоритму действия лечащего врача *** А.А.?»

*** А.А. в период с 04.06.2013 по 09.06.2013 находился в химиотерапевтическом отделении, которое относится к отделениям терапевтического профиля. Тяжесть состояния пациента, как на момент поступления, так и в последствии, не позволяла начать очередной 4-й курс полихимиотерапии по поводу основного онкологического заболевания, кроме того, состояние ***А.А. ежедневно прогрессивно ухудшалось. В обязанности лечащего врача *** А.А. в химиотерапевтическом отделении в данном случае входила правильная организация медицинской помощи, направленная на установление причины нарастания тяжести состояния.

Какого-либо единого алгоритма действий лечащего врача в данном случае законодательством не предусмотрено, вопрос диагностики хирургического заболевания в условиях отделения терапевтического профиля решается обычно назначением консультаций хирургов, проведением инструментальных методов исследований (назначить может как лечащий врач, так и приглашенный на консультацию хирург), коллегиально (консилиум с участием врачей хирургического профиля), переводом в многопрофильный стационар, либо отделение хирургического профиля.

21. Ответ на вопрос: «28. Когда именно появилась объективная необходимость для осмотра *** А.А. врачом хирургического профиля и чем эта необходимость была обусловлена?»

Объективная необходимость коллегиального осмотра ***А.А., в том числе с участием хирурга, возникла 06.06.2013, когда положительной динамики на фоне проводимой инфузионной терапии не наблюдалось, нарастала общая слабость, появились озноб, повышение температуры до 39 °С, боли в нижних отделах грудной клетки, болезненность живота при пальпации в левом подреберье. Указанная необходимость была обусловлена неустановленной причиной ухудшения состояния *** А.А.

22. Ответ на вопрос: «29. Каков должен был быть алгоритм действий по организации лечебно-диагностического процесса врача хирургического профиля в данной клинической ситуации? Соответствовали ли этому алгоритму действия врачей-хирургов, принимавших участие в оказании *** А.А. медицинской помощи в период его пребывания в Б УЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер»?

Какого-либо единого алгоритма действий по организации лечебнодиагностического процесса врача хирургического профиля в данной клинической ситуации законодательством не предусмотрено.

При консультации хирургом *** А.А. необходимо было назначить инструментальные методы исследования (рентгенологические, УЗИ). При оценке результатов УЗИ, выполненного *** А.А. 07.06.2013, должно было быть акцентировано внимание на то, что указанные результаты скудные и малоинформативные, с учетом выявления свободной жидкости в брюшной полости при неясном состоянии.

При невозможности диагностики с помощью неинвазивных методов исследования, необходимо было провести диагностическую лапароскопию.

Оказание медицинской помощи по хирургическому профилю не соответствовало вышеизложенным обязательным основным требованиям и принципам для установления диагноза хирургического заболевания.

23. Ответ на вопросы:

«30. Каков был прогноз заболеваний, имевшихся у *** АЛ. в период его пребывания в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер»?

31. Гарантировалась ли возможность спасения жизни ***А.А. с учетом заболеваний, имевшихся у него в период пребывания в Б УЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер»? Какими критериями и признаками подтверждается данный вывод?»

Прогноз заболевания (перспективы по течению, излечению) рака ободочной кишки у *** А.А. - сомнительный (неопределенный), т.е. пятилетняя выживаемость при раке ободочной кишки III стадии составляет 30-50%.

При начальных стадиях развития перитонита у *** А.А. прогноз был также сомнительным, т.е. неопределенным (негарантированным), более конкретно высказаться не представляется возможным, в связи с тем, что перитонит неуточненной этиологии, диагностирован несвоевременно.

По Мангеймскому перитонеальному индексу (бальная оценка тяжести течения и прогнозирования исхода острого перитонита) у *** А.А. 09.06.2013 имелась 3-я степень тяжести перитонита (более 30 баллов: возраст старше 50 лет - 5 баллов, наличие органной недостаточности - 7 баллов, наличие злокачественной опухоли - 4 балла, продолжительность перитонита более 48 часов - 4 балла, диффузный перитонит - 6 баллов, экссудат мутно-гнойный - 6 балов), летальность при которой достигает 100%.

Чем раньше был бы распознан перитонит, и, соответственно, оказано его адекватное, единственно возможное, хирургическое лечение, тем больше была бы вероятность избежать смерти *** А.А. от перитонита. При этом прогнозировать вероятность наступления благоприятного исхода в процентах (за исключением 09.06.2013) не представляется возможным.

24. Ответ на вопросы: «32. Каково было состояние вещества, оболочек и сосудов головного мозга *** А.А. на макро- и микроскопическом уровнях? »

Ответить на данный вопрос не представляется возможным в связи с тем, что при паталогоанатомическом исследовании трупа *** А.А. ни макроскопического, ни, соответственно, микроскопического исследования состояния вещества, оболочек и сосудов головного мозга не проводилось.

«Если ответ на данный вопрос невозможен, то исключается ли в таком случае вероятность наступления смерти *** А.А. вследствие нарушения мозгового кровообращения, как осложнения имевшейся у него гипертонической болезни?»

Каких-либо объективных признаков (клинических, морфологических) наступления смерти *** А.А. «вследствие нарушения мозгового кровообращения, как осложнения имевшейся у него гипертонической болезни» в представленных на экспертизу материалах не представлено.

25. Ответ на вопрос: «33. Какова была последовательность патологических процессов в организме *** А.А., приведших к смерти, с указанием роли каждого элемента этой последовательности (что явилось причиной, условием и следствием)?»

Причиной полиорганной недостаточности, приведшей к смерти *** А.А., явился перитонит неуточненной этиологии в совокупности с дефектами оказания медицинской помощи. В данном случае дефекты оказания медицинской помощи явились необходимыми условиями возникновения полиорганной недостаточности и, соответственно, наступления смерти, т.е. при отсутствии выявленных дефектов была вероятность благоприятного исхода. Чем своевременней была бы оказана адекватная медицинская помощь *** А.А., тем благоприятней мог быть прогноз для выздоровления и для жизни.

26. Ответ на вопрос: «36. Возможно ли развитие гнойного процесса в брюшной полости *** А.А. вследствие несостоятельности послеоперационных швов после операции 27 марта 2013 года с образованием осумкованных гнойников?»

Исходя из протокола операции, *** А.А. 09.06.2013 интраоперационно отсутствовал поиск источника перитонита, описание как висцеральной, так и париетальной брюшины, ревизии петель кишечника, поэтому высказаться об этиологии перитонита по представленным документам, в том числе по протоколу патологоанатомического исследования трупа, не представляется возможным.

«Какова причина и временной интервал развития массивного спаечного процесса в брюшной полости?»

Причина развития спаечного процесса в брюшной полости, в том числе и у *** А.А., - оперативные вмешательства в брюшной полости. Временной интервал развития спаечного процесса в брюшной полости всегда индивидуален, поскольку зависит от многих факторов, таких как объем оперативного вмешательства, состояние реактивности организма, реабилитация в послеоперационном периоде и др. Процесс развития спаек в брюшной полости не подлежит контролю или профилактике. Не исключено, что спаечный процесс в брюшной полости у ***А.А. развился после оперативного вмешательства 27.03.2013 - «Лапаротомия. Субтотальная колэктомия. Лимфадесекция. Санация и дренирование брюшной полости».

27. Ответ на вопрос: «37. Возможно ли скрытое (бессимптомное) развитие гнойного процесса в брюшной полости *** А.А. в послеоперационный период на фоне интенсивной химиотерапии и спаечного процесса в брюшной полости?»

У *** А.А. в отдаленном послеоперационном периоде, при нахождении в химиотерапевтическом отделении в июне 2013 года имела место атипичная клиническая картина развивающегося перитонита - так симптомы общей интоксикации преобладали над местными - отсутствовали интенсивные постоянные боли в брюшной полости, рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Вероятнее всего, атипичная клиника перитонита у *** А.А. была связана с химиотерапевтическим лечением по поводу оперированного рака поперечно-ободочной кишки.

28. Ответ на вопрос: «38. Имеются ли в медицинской документации ***А.А. в период с 04.06.2013 по 09.06.2013 сведения о необходимости оказания ему медицинской помощи в экстренном порядке? Если да, то когда и какие именно?»

Перитонит, имевшийся у *** А.А. в июне 2013 года, являлся абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству, т.е. сам по себе являлся «необходимостью оказания медицинской помощи в экстренном порядке».

29. Ответ на вопрос: «39. Можно ли считать окончательным диагноз, установленный в ГКБ № 52 г. Москвы и отражает ли он в полной мере распространенность опухолевого процесса у *** А.А., если учитывать отсутствие в гистологическом заключении из ГКБ № 52 данных о состоянии большого сальника и забрюшинных лимфатических узлов, которые были удалены, согласно протоколу операции?»

*** А.А. в ГКБ № 52 по поводу диагностированного рака ободочной кишки 27.03.2013 было выполнено первичное хирургическое вмешательство «Лапаротомия. Субтотальная колэктомия. Лимфадесекция. Санация и дренирование брюшной полости». Окончательный диагноз в онкологии устанавливается после первичного хирургического вмешательства, на основании планового морфологического изучения удаленного препарата в соответствии с критериями классификации TNM. *** А.А. в ГКБ № 52 был установлен диагноз «Рак дистальной трети поперечно-ободочной кишки с распадом и рецидивирующим кровотечением (T4N+M0). Таким образом, данный диагноз следует считать окончательным, однако он не отражает в полной мере распространенность опухолевого процесса у *** А.А. Следует отметить, что в дальнейшем это не повлияло на течение заболевания.

30. Ответ на вопрос: «40. Могли ли клиническая картина течения заболевания у *** и результаты лабораторных исследований при его госпитализации 04.06.2013 свидетельствовать о рецидиве опухолевого процесса?»

Клинических и морфологических признаков рецидива опухолевого процесса у *** А.А. не имелось.

31. Ответ на вопросы:

«41. Имеются ли принципиальные различия в клинической картине интоксикации, обусловленной сочетанием токсического воздействия химиопрепаратов, развитием острой почечной недостаточности и опухолевой интоксикацией, с клинической картиной гнойного процесса в брюшной полости?

52. Какие обследования позволяют достоверно диагностировать у больного наличие перитонита и на какой стадии развития данного заболевания?»

Указанные вопросы носят теоретический характер, не имеют отношения к предмету экспертизы, в связи с чем ответы на них не входят в компетенцию экспертной комиссии.

32. Ответ на вопросы:

«42. Когда у *** А.А. проявилась клиника перитонита, четко отличающаяся от иных проявлений осложнений (токсического воздействия химиопрепаратов, острой почечной недостаточности, опухолевой интоксикации)?

49. На какие сутки имелась достоверная клиническая картина перитонита у *** А.А.? »

У *** А.А. в июне 2013 года имела место атипичная клиническая картина развивающегося перитонита - так симптомы общей интоксикации преобладали над местными - отсутствовали интенсивные постоянные боли в брюшной полости, рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.

Классической клинической картины перитонита у *** А.А. не было, однако диагноз перитонита устанавливается не на основании только лишь клинических данных, а на совокупности результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований, которые у *** А.А. были сделаны не в полном объеме и адекватно не оценены.

33. Ответ на вопросы: «43. Обосновано ли и чем, учитывая анамнез заболевания, клиническую картину и данные обследования, было бы назначение лапароскопии пациенту *** А.А. 06.06.2013, 07.06.2013 и 08.06.2013? »

Диагностическая лапароскопия (инвазивный метод исследования) была показана *** А.А. в случае невозможности установления причины появления свободной жидкости в брюшной полости после выполнения всех возможных неинвазивных методов диагностики (рентгеновских методов, УЗИ).

«Могла ли лапароскопия, проведенная 06.06.2013, 07.06.2013 или 08.06.2013, привести к повреждению внутренних органов на фоне спаечного процесса? И если такое повреждение могло иметь место, то исключался ли летальный исход такого повреждения? Высока ли вероятность получения достоверных данных о наличии или отсутствии перитонита при проведении лапароскопии у *** А.А. с учетом массивного спаечного процесса в брюшной полости?»

«45. Если бы комиссии экспертов не были представлены сведения о факте и результатах оперативного вмешательства от 09.06.2013, о смерти *** А.А., а так же результаты патологоанатомического вскрытия, могла ли клиническая картина течения заболевания *** А.А. и выводы врачей оказывавших медицинскую помощь и обследование *** А.А. остаться неизменной?»

Данные вопросы являются гипотетическими, в связи с чем ответы на них не входят в компетенцию экспертной комиссии.

34. Ответ на вопрос: «44. Имелась ли исходя из результатов осмотра по состоянию на 09.06.2013 клиническая картина только острого перитонита?»

У *** А.А. 09.06.2013 имел место перитонит в терминальной стадии, осложнившийся полиорганной недостаточностью, основными проявлениями которой были выраженная интоксикация, почечная недостаточность.

35. Ответ на вопрос: «46. Могло ли обращение *** А.А. 04.06.2013 за оказанием медицинской помощи с проявлениями осложнений неблагоприятно повлиять на исход оказанной медицинской помощи?»

Смысл данного вопроса экспертной комиссии не ясен, в связи с чем ответить на него не представляется возможным.

36. Ответ на вопросы: «47. Можно ли достоверно утверждать, что при оперативном лечении 06.06.2013 (согласно показаниям экспертов дата возможного начала развития перитонита) смерть *** А.А. можно было избежать?»

При правильном и своевременном оказании медицинской помощи *** А.А. в Орловском областном онкологическом диспансере в период с 04.06.2013 по 08.06.2013 смерть онкологического больного 10.06.2013 от перитонита неуточненной этиологии могла быть предотвращена.

«Какая методика достоверно подтверждает данный вывод?»

Методика, достоверно подтверждающая данный вывод, в медицине не предусмотрена.

37. Ответ на вопросы:

«50. Входило ли принятие решения о проведении оперативного лечения *** в компетенцию консилиумов врачей, состоявшихся 07.06.2013 и 08.06.2013?

51. Входило ли принятие решения о проведении компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и УЗИ органов брюшной полости и малого газа *** А.А. в компетенцию консилиумов врачей, состоявшихся 07.06.2013 и 08.06.2013?»

Диагностика острого перитонита, и, соответственно, принятие решения о необходимости оперативного вмешательства в экстренном порядке, входило в компетенцию врачей хирургов, либо консилиумов с участием врачей хирургического профиля.

38. Ответ на вопрос: «53. Какова скорость развития перитонита у больных с заболеванием и стадией аналогичной имевшейся у *** А.А. и на какой стадии его развития оперативное вмешательство гарантировало бы положительный результат для больного?»

Методик, позволяющих достоверно определить «скорость развития перитонита у больных с заболеванием и стадией аналогичной имевшейся у *** А.А.» не существует.

Вопросы о гарантиях положительного исхода (при неблагоприятных исходах, связанных с дефектами оказания медицинской помощи) в медицине всегда носят гипотетический характер, в связи с чем ответы на подобные вопросы не входят в компетенцию экспертной комиссии (том 2 л.д. 105-176).

25 февраля 2015 года уголовное дело № 39048 было соединено в одно производство с уголовным делом № 400007, возбужденным 25 февраля 2015 года отделом по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Орловской области в отношении Печеного А.П. по признакам преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ (производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшие по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека), с присвоением соединенному уголовному делу № 39048 (том 1 л.д. 211).

27 февраля 2015 года Печеный А.П. был привлечен в качестве обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ по уголовному делу № 39048 (том 3 л.д. 187-197).

25 мая 2015 года уголовное преследование в отношении обвиняемого Печеного А.П. в части предъявленного ему обвинения в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, было прекращено по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ (отсутствие в деянии состава преступления), уголовное преследование Печеного А.П. по ч. 2 ст. 109 УК РФ продолжено (том 3 л.д. 214-216).

27 мая 2015 года Печеный А.П. обратился в отдел по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Орловской области с ходатайством о прекращении уголовного дела № 39048 в связи с актом об амнистии, которое было удовлетворено, при этом Печеному А.П. были разъяснены и понятны возможные неблагоприятные последствия вынесения постановления о прекращении уголовного дела по данному нереабилитирующему основанию, включая невозможность признания за ним права на реабилитацию, а также предъявления гражданского иска (том 3 л.д. 231-232, 236-237).

30 мая 2015 года уголовное дело № 39048 (уголовное преследование) в отношении обвиняемого Печеного А.П., который совершил преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ - причинение по неосторожности смерти *** А.А. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей в период с 04.06.2013 по 08.06.2013, было прекращено по основанию, предусмотренному п. 3 ч. 1 ст. 27 УПК РФ (вследствие акта об амнистии) (том 3 л.д. 238-337).

Поскольку уголовное дело в отношении Печеного А.П. с его согласия было прекращено вследствие акта об амнистии по правилам п. 3 ч. 1 ст. 27 УПК РФ, данное обстоятельство не может служить поводом к освобождению последнего от гражданско-правовой ответственности, так как основание прекращения не является реабилитирующим и не свидетельствует об отсутствии его вины в совершенном противоправном деянии.

Таким образом, лицо, в отношении которого было прекращено уголовное дело по нереабилитирующему его основанию, не освобождается от обязанности возместить вред, причиненный в результате противоправных действий, и потерпевшему по уголовному делу должна быть обеспечена реализация его прав на доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба в том же объеме, в каком предоставляется потерпевшим по делам, не прекращенным вследствие акта об амнистии.

В соответствии с абз. 1 п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ (абз. 2 п. 1 ст. 1068 ГК РФ).

Ответчиком по делу не оспаривалось, и подтверждается материалами дела, что в момент оказания медицинской помощи *** А.А. Печеный А.П. являлся сотрудником БУЗ Орловской области «ООД» и выполнял обязанности, возложенные на него трудовым договором и должностной инструкцией.

Оценивая заключение № 249/14 экспертов ФГБУ РЦСМЭ МИНЗДРАВА РОССИИ, составленное по итогам комиссионной судебно-медицинской экспертизы, и заключение № 483/14 экспертов ФГБУ РЦСМЭ МИНЗДРАВА РОССИИ, составленное по итогам дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, суд признает их доказательствами по делу, поскольку при назначении и проведении указанных экспертиз были соблюдены нормы процессуального права, в частности, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, предусмотренной ст. 307 УК РФ, выводы комиссии экспертов мотивированы, научно обоснованы и соответствуют поставленным вопросам, экспертами, имеющими необходимую квалификацию, приняты во внимание все представленные на экспертизу материалы и исследование было проведено последними полно, объективно, на основе нормативных актов и специальных знаний в области медицины.

Кроме того, обоснованность выводов экспертного заключения была подтверждена в ходе допроса в судебном заседании эксперта *** И.В., входящей в состав комиссии экспертов, которая пояснила, что при исследовании экспертами применялся комплексный подход с привлечением врачей разных специальностей; причиной смерти *** А.А. стало несвоевременное диагностирование и, как следствие, несвоевременное лечение врачами БУЗ Орловской области «ООД» перитонита, которым страдал *** А.А., и который при надлежащем выборе методов диагностики мог быть выявлен в свете также того, что возможность атипичного течения данного заболевания, равно как других заболеваний у лиц, прошедших курс химиотерапии, должна была учитываться врачами, работающими в сфере онкологии. Добавила, что течение перитонита *** А.А. было атипичным, но не бессимптомным, и в случае надлежащего обследования больного болезнь можно было выявить а ее последствие в виде смерти пациента предотвратить.

При этом суд не принимает во внимание доводы стороны ответчика об отклонении данных экспертных заключений, как ненадлежащих доказательств по делу, поскольку данные доводы недостаточно аргументированы и сводятся к несогласию относительно сделанных экспертами выводов по поводу поставленных вопросов, с которыми, вместе с тем, Печеный А.П., ходатайствуя о прекращении производства по делу по нереабилитирующему основанию, согласился.

Таким образом, оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности, признав доказательственное значение вышеуказанных судебных экспертиз, суд приходит к выводу о наличии причинно-следственной связи между виновным поведением работника БУЗ Орловской области «ООД» Печеного А.П., связанного с некачественным оказанием медицинской помощи больному *** А.А., и смертью последнего от несвоевременно диагностированного в результате недостатков такой помощи заболевания.

Материалами дела подтверждается, что Пенькова Т.А., *** года рождения, является дочерью *** А.А. (том 1 л.д. 19).

Согласно ч. 1 ст. 151 ГК РФ гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Перечень нематериальных благ закреплен в ст. 150 ГК РФ, в соответствии с которой к ним относятся жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В силу п. 1 ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

В соответствии с абз. 1 п. 2 ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (абз. 2 п. 2 ст. 1101 ГК РФ).

Согласно разъяснениям, данным в п. 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровья гражданина», суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Вместе с тем при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Суд считает установленным и доказанным факт претерпевания Пеньковой Т.А. нравственных страданий, связанных со смертью близкого человека, с которым до его последних дней она поддерживала связь, заботилась о его здоровье, и считает требования Пеньковой Т.А. о взыскании с организации-ответчика денежной компенсации морального вреда подлежащими удовлетворению.

Определяя размер указанной компенсации, суд принимает во внимание компенсационный характер его возмещения, как лишенного экономического содержания, и считает заявленный истцом размер компенсации такого вреда в сумме *** рублей не соответствующим принципам разумности и объективности.

При этом суд находит заслуживающим внимание тот факт, что организация-ответчик является некоммерческим учреждением, созданным для оказания государственных услуг в сфере здравоохранения, деятельность которой не направлена на получение прибыли и имущество которой подчинено уставным целям, связанным с квалифицированной специализированной стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным (том 4 л.д. 67-78).

Руководствуясь принципами разумности и справедливости, исходя из фактических обстоятельств произошедшего, индивидуальных особенностей потерпевшей, характера и объема причиненных ей нравственных страданий, связанных с потерей отца, принимая во внимание, что вред истцу был причинен работником БУЗ Орловской области «ООД» Печеным А.П. по неосторожности, суд полагает возможным взыскать с названного учреждения в пользу Пеньковой Т.А. денежную компенсацию морального вреда в размере *** рублей *** копеек, сочтя данный размер разумным и достаточным для восстановления ее нарушенного права.

В силу абз. 1 преамбулы Закона РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.92 № 2300-1 (в ред. ФЗ от 13.07.2015 № 233-ФЗ) настоящий Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Преамбулой определены также основные понятия, используемые в указанном законе, в частности, потребитель - гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности; исполнитель – это организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям по возмездному договору.

Согласно разъяснениям, данным в подп. «а» п. 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», при отнесении споров к сфере регулирования Закона о защите прав потребителей следует учитывать, что: ... исходя из преамбулы Закона о защите прав потребителей и статьи 9 Федерального закона от 26 января 1996 года № 15-ФЗ «О введении в действие части второй Гражданского кодекса Российской Федерации» правами, предоставленными потребителю Законом и изданными в соответствии с ним иными правовыми актами, а также правами стороны в обязательстве в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации пользуется не только гражданин, который имеет намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий товары (работы, услуги), но и гражданин, который использует приобретенные (заказанные) вследствие таких отношений товары (работы, услуги) на законном основании (наследник, а также лицо, которому вещь была отчуждена впоследствии, и т.п.).

К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей (п. 9 данного Постановления).

Под услугой следует понимать действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора (подп. «г» п. 3 данного Постановления).

Основываясь на приведенных нормах права и разъяснениях порядка их применения, не оспаривая того факта, что Пенькова Т.А. не состояла в обязательственных отношениях с БУЗ Орловской области «ООД», суд считает, что характер и субъекты спорного правоотношения не позволяют отнести настоящий иск к спорам о защите прав потребителей, так как Пенькова Т.А. не являлась ни лицом, потребляющим оказываемые организацией-ответчиком медицинские услуги, ни лицом, использующим приобретенные (заказанные) вследствие таких отношений услуги на законном основании, что лишает сторону истца права требовать взыскания с ответчика в ее пользу штрафа, предусмотренного ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей».

Учитывая, что Пенькова Т.А. в соответствии с подп. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ была освобождена от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления, суд, в силу ч. 1 ст. 103 ГПК РФ и подп. 8 п. 1 ст. 333.20 НК РФ взыскивает с ответчика в доход бюджета города Москвы государственную пошлину в размере *** рублей *** копеек.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Пеньковой Т.А. к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» о компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» в пользу Пеньковой Т.А. денежную компенсацию морального вреда в размере *** рублей *** копеек.

В удовлетворении остальной части исковых требований Пеньковой Т.А. к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» о компенсации морального вреда отказать.

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» в доход бюджета города Москвы государственную пошлину в размере *** рублей *** копеек.

Решение может быть обжаловано в Московский городской суд через Бутырский районный суд города Москвы в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья

Решение составлено в мотивированной форме 30.11.2015

🔎

Поиск по всем судебным актам

Не нашли нужное решение? Ищите по всей базе из более миллиона судебных актов!

Открыть поиск